Препараты при остеопорозе и рахите

Что входит в категорию

В категории собраны препараты, которые применяют при снижении минеральной плотности костной ткани и при нарушениях обмена кальция и витамина D. Основные группы — бисфосфонаты, средства на основе активных метаболитов витамина D, моноклональные антитела к RANKL, кальцитонин, аналоги паратиреоидного гормона и комбинации витамина D с солями кальция. Показаниями обычно служат постменопаузальный остеопороз, остеопороз у мужчин, глюкокортикоид-индуцированная потеря костной массы, рахит и рахитоподобные заболевания, остеомаляция, гипопаратиреоз, а также костные осложнения при отдельных онкологических заболеваниях.

Бисфосфонаты — алендроновая, ибандроновая, ризедроновая и золедроновая кислоты — подавляют избыточную работу клеток, разрушающих костную ткань. Часть из них принимают внутрь еженедельно или ежемесячно, часть вводят внутривенно с интервалом в несколько месяцев или раз в год. Деносумаб относится к биологическим препаратам и вводится подкожно. Терипаратид, напротив, стимулирует образование новой костной ткани и применяется ограниченным курсом. Кальцитонин используют в отдельных клинических ситуациях, стронция ранелат — по строгим показаниям с учётом кардиологических ограничений.

Средства на основе альфакальцидола и кальцитриола — активные формы витамина D, которым не требуется превращение в почках. Их назначают при рахите и рахитоподобных состояниях, при нарушении функции почек, гипопаратиреозе, а также как часть терапии остеопороза. Комбинированные препараты соединяют альфакальцидол с карбонатом кальция или бисфосфонат с колекальциферолом, что упрощает схему приёма.

Формы выпуска в категории различаются: таблетки и таблетки, покрытые оболочкой, капсулы, растворы и концентраты для инфузий, растворы для подкожного и внутримышечного введения, растворы для приёма внутрь в каплях — последние удобны в педиатрической практике. Абсолютное большинство позиций категории (73 из 75) относится к препаратам, которые отпускаются по рецепту врача.

Как выбирать препарат

Самостоятельный выбор в этой категории невозможен. Подбор зависит от диагноза, подтверждённого денситометрией и лабораторными показателями, от возраста, пола, состояния почек, уровня кальция и витамина D в крови, сопутствующих заболеваний, противопоказаний и рекомендаций врача. Остеопороз и рахит — разные состояния с разными механизмами, и препараты, уместные при одном, могут быть бесполезны или опасны при другом.

Что учитывает специалист при назначении. Причина потери костной массы: постменопаузальные изменения, длительный приём глюкокортикоидов, эндокринные нарушения или дефицит витамина D требуют разной тактики. Функция почек: при выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации бисфосфонаты обычно не применяют, а активные метаболиты витамина D дозируют с осторожностью. Исходный уровень кальция: гиперкальциемия — противопоказание для целого ряда средств, а гипокальциемию корректируют до начала терапии деносумабом. Состояние желудка и пищевода: эрозивные поражения, рефлюкс, стриктуры и невозможность оставаться в вертикальном положении ограничивают приём таблетированных бисфосфонатов. Состояние полости рта: перед началом терапии рекомендуют санацию, поскольку существует риск редких, но серьёзных осложнений со стороны челюстных костей.

Возраст имеет принципиальное значение. При рахите у детей применяют капельные формы витамина D и его активных метаболитов с расчётом дозы по возрасту, весу и лабораторным данным; бисфосфонаты и большинство антирезорбтивных препаратов в педиатрии используют только по узким показаниям и под наблюдением специалиста. Беременность и период кормления служат противопоказанием или требуют отдельной оценки соотношения пользы и риска.

Форма выпуска подбирается под режим лечения и переносимость. Ежедневный приём таблеток удобнее не всем, поэтому существуют схемы с еженедельным или ежемесячным приёмом и инъекционные формы, вводимые в медицинском учреждении. Эффект терапии оценивается не по самочувствию, а по повторной денситометрии и анализам через определённые интервалы; он индивидуален и не гарантирован. Ни одно средство этой группы не даёт мгновенного результата и не восстанавливает костную ткань за короткий срок.

Популярные действующие вещества

• Золедроновая кислота — бисфосфонат для внутривенного введения, применяется при остеопорозе разного происхождения, болезни Педжета и костных осложнениях опухолевых заболеваний; вводится в условиях медицинского учреждения с контролем функции почек и уровня кальция.
• Алендроновая кислота — бисфосфонат для приёма внутрь, чаще в режиме одной таблетки в неделю; требует строгого соблюдения правил приёма — натощак, с достаточным количеством воды и без укладывания в течение получаса. Выпускается также в комбинации с колекальциферолом.
• Альфакальцидол — активный метаболит витамина D, не требующий гидроксилирования в почках; применяется при рахите и рахитоподобных заболеваниях, остеомаляции, гипопаратиреозе и в составе терапии остеопороза. Существуют комбинации с карбонатом кальция и капельные формы.
• Ибандроновая кислота — бисфосфонат с режимом приёма внутрь один раз в месяц или внутривенного введения раз в три месяца, используется преимущественно при постменопаузальном остеопорозе.
• Деносумаб — моноклональное антитело, подавляющее образование и активность клеток, разрушающих кость; вводится подкожно с интервалом в несколько месяцев, требует предварительной коррекции уровня кальция и не допускает самовольного прерывания курса.
• Терипаратид — аналог фрагмента паратиреоидного гормона, стимулирует образование новой костной ткани; применяется ограниченным по продолжительности курсом при тяжёлом остеопорозе по решению врача.

Рекомендации провизора

Обратиться к врачу необходимо при боли в спине, возникшей внезапно без явной травмы, при уменьшении роста и усилении сутулости, при переломе, случившемся от незначительного воздействия, — это типичные признаки снижения прочности костей. Отдельного внимания требуют случаи, когда переломы были у близких родственников, когда назначен длительный курс глюкокортикоидов или есть заболевания щитовидной и паращитовидных желёз, кишечника, почек. У детей поводом для консультации служат задержка закрытия родничка и прорезывания зубов, деформации грудной клетки и ног, повышенная потливость и беспокойство — диагноз ставят по клинической картине и анализам, а не по одному симптому.

Как принимать. Таблетированные бисфосфонаты принимают утром натощак, запивая полным стаканом обычной воды, и не ложатся минимум 30 минут; минеральная вода, кофе, молоко, сок и одновременный приём кальция или антацидов резко снижают всасывание. Препараты кальция и витамина D разносят по времени с бисфосфонатом. Терапия активными метаболитами витамина D требует периодического контроля уровня кальция в крови и моче. Инъекционные формы вводит медицинский работник. Режим и длительность курса определяет врач: терапия остеопороза измеряется годами, а перерывы в лечении также планируются специалистом.

Чего стоит избегать: самостоятельного назначения витамина D в высоких дозах «для профилактики» без анализов, одновременного приёма нескольких кальцийсодержащих средств, превышения дозировок в надежде ускорить результат, прекращения лечения после первых удовлетворительных анализов и замены назначенного препарата другим по собственному решению. Появление боли или затруднения при глотании, боли за грудиной, боли в челюсти после стоматологических процедур, необычной боли в бедре — повод сразу связаться с врачом. Лечебный эффект дополняют достаточное поступление кальция с пищей, посильная физическая активность, отказ от курения и меры профилактики падений в быту.

«Остеопороз лечится длительно, и главная проблема здесь не выбор препарата, а прерванный курс. Приняли несколько таблеток, ничего не почувствовали и бросили — костная ткань меняется медленно, ощущениями это не отследить, только контрольными исследованиями. И правила приёма бисфосфонатов не формальность: стакан воды и вертикальное положение действительно защищают пищевод», — Фесенко Наталья, Ведущий фармацевт.