Ревмокардит

Ревмокардит – воспалительный процесс, характеризующийся поражением различных оболочек сердца: миокард, перикард, эндокард. Заболевание развивается на фоне острой ревматической лихорадки. Клиническая картина патологии: дискомфорт в груди, боли и нарушение сердечного ритма, сильное сердцебиение, утомляемость, увеличение температуры, повышенное потоотделение. Причина ревматического кардита – ревматизм, возникший на фоне перенесенного носоглоточного заболевания, вызванного стрептококками (хронический тонзиллит, острая ангина, пневмония и пр.).

Болезнь носит аутоиммунный характер, характеризуется периодами ремиссий и обострений. Часто перенесенный ревмокардит вызывает серьезные осложнения на сердце и нередко становится причиной развития пороков миокарда. Помощь в постановке диагноза и назначении схемы терапии оказывают такие специалисты: врач-ревматолог, кардиолог, кардиохирург. Лечение патологии может быть консервативным, а если возникло тяжелое осложнение в виде порока сердца, проводится кардиохирургическая операция.

Определение заболевания

Ревматический кардит – воспалительное поражение мышцы и клапанов миокарда, развивающееся на фоне системного заболевания соединительной ткани – ревматизма. Код по Международному классификатору болезней МКБ-10-105-109 «Хронические ревматические болезни сердца».

Это не самостоятельная патология, а один из ведущих компонентов острой ревматической лихорадки. Поражение сердечной мышцы может протекать ограничено либо сочетаться с другими признаками ревматизма:

• воспаление, отечность, боли в суставах;
• кожная сыпь;
• подкожные образования в районе суставов;
• гиперкинезы.

Перенесенный первичный ревмокардит — серьезная проблема, которая становится причиной поражения сердечной мышцы в 79-93% случаев. При повторном приступе ревматической лихорадки вероятность развития патологии – 100%.

Этиология и патогенез

Ревматический кардит — один из признаков системного ревматического воспаления, возникшего на фоне ранее перенесенной ЛОР-инфекции, вызванной β-гемолитическими стрептококками группы A.

Механизм болезни заключается в следующем: патоген, активно развивающийся в организме человека, вырабатывает токсические вещества, которые, проникнув в ткани сердца, способствует их воспалению и разрушению. Кроме того, химический состав токсинов максимально приближен к структуре соединительной ткани. В результате при возникновении ревматического воспаления развивается патологический иммунный ответ, который разрушает не только чужеродные клетки, но и клетки соединительной ткани, образующие сердечные оболочки. Это, в свою очередь, приводит к развитию инфекционно-воспалительных процессов в тканях миокарда и других органов.

Однако важно помнить, что возбудитель ревматизма – стрептококковая инфекция, провоцирует ревматическую лихорадку не у каждого человека. В группе потенциального риска находятся лица, имеющие к этому генетическую предрасположенность. Такая избирательность связана с индивидуальной реактивностью защитной системы.

Факторы риска

Основной фактор риска – генетическая предрасположенность, а также общее снижение защитной функции, в особенности на фоне беременности. Женщины сталкиваются с ревмокардитом в 2,5 раза чаще, по сравнению с мужчинами.

Другие возможные предрасполагающие факторы:

• Возраст. В группе риска находятся дети в возрасте 7-15 лет, часто болеющие респираторными заболеваниями, вызванными стрептококковой инфекцией.
• Частые эпизоды простудных заболеваний у взрослых. С ревматическим кардитом может столкнуться взрослый человек, имеющий генетическую предрасположенность к заболеванию и часто болеющий ОРЗ.
• Работа и проживание в холодной сырой местности.
• Врожденные аномалии соединительной ткани.

Классификация

В клинической практике различают следующие формы ревматического кардита:

• Первичный. Это дебютная ревматическая атака, после которой поражение сердца возникает у 80-95% пациентов.
• Возвратный. Повторная ревматическая лихорадка, при которой ревматическое поражение мышцы миокарда возникает у 100% пациентов. Возвратный кардит — распространенная причина приобретенных пороков сердца у взрослых и детей.

С учетом распространенности воспалительного процесса в тканях сердечной мышцы различают такие клинико-морфологические формы ревмокардита:

• Эндокардит. При эндокардите воспалительный процесс затрагивает внутренние оболочки органа и клапанный аппарат.
• Миокардит. Воспаление миокарда, сопровождающееся увеличением ее размеров и нарушением сократительной функции. Миокардит является причиной развития сердечной недостаточности и других угрожающих здоровью и жизни осложнений.
• Перикардит. Характеризуется распространением воспалительного процесса на все оболочки сердца.

С учетом характера прогрессирования ревмокардит бывает:

• Острый. Клиника ярко выраженная, возникает внезапно. Пациент нуждается в срочной госпитализации.
• Подострый. Признаки проявляются активно, однако по сравнению с острой формой не так ярко выражены.
• Хронический. Характеризуется волнообразным течением – острые признаки воспаления чередуются с неполной ремиссией. При этом работа сердечной мышцы нарушается, что сопровождается характерными симптомами.
• Латентный. Болезнь протекает скрыто, при этом классические симптомы не беспокоят. Часто пациент узнает о своем диагнозе, обратившись к кардиологу по причине жалоб, связанных с дисфункцией сердечной мышцы.

Основные симптомы ревмокардита

Клинические признаки начинают беспокоить через 2-3 недели после перенесенного заболевания ЛОР-органов, вызванного стрептококковой инфекцией. В самом начале развития симптоматика неспецифична. Наиболее распространенные жалобы:

• субфебрильная или фебрильная температура;
• вялость, повышенная утомляемость;
• обильное потоотделение;
• суставные боли;
• чувство ломоты в теле;
• бледность кожных покровов.

Ориентировочно через 7-10 дней присоединяются симптомы, свидетельствующие о вовлечении в инфекционно-воспалительный процесс функциональных тканей миокарда:

• боли в грудной клетке левосторонней локализации;
• расстройства сердечного ритма;
• сильное сердцебиение;
• одышка.

При отягощенном течении ревматического кардита помимо вышеперечисленных симптомов беспокоят:

• выраженная одышка, которая не проходит даже в состоянии покоя;
• приступы кашля;
• дискомфорт в подреберье справа, обусловленная увеличением в размерах печени.

Ревматическая атака может длиться от 2 месяцев до полугода, после чего пациент либо выздоравливает, либо развивается порок сердца.

Наиболее частый исход ревмокардита

Перенесенный ревматический кардит является частой причиной приобретенных пороков сердца, в частности – стеноза митрального клапана, характеризующегося сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. Продолжительное течение сердечных пороков становятся причиной таких опасных осложнений:

• сердечная недостаточность;
• гипертензия малого круга кровообращения;
• расширение сердечных полостей;
• тромбообразование;
• ишемический инсульт.

Ревматические атаки могут стать причиной миокардиосклероза, при котором функциональная ткань миокарда замещается соединительной. При этом развиваются различные нарушения сердечного ритма, снижается его сократительная функция.

Диагностика

При наличии подозрительных признаков необходимо попасть на консультацию к врачу-ревматологу. Многие пациенты, которых беспокоят жалобы со стороны сердца, сначала идут на прием к кардиологу. Если болезнь подозревается у ребенка, нужно обратиться к педиатру.

На первичном осмотре специалист выслушивает жалобы, собирает анамнез, проводит физикальное обследование, анализирует аускультативную картину. Типичные критерии сердечной дисфункции, выявляемые при аускультации:

• шумы;
• слабые, глухие, дополнительные тоны;
• аритмия, тахикардия;
• трение перикарда.

Для обнаружения воспалительного процесса в организме назначается лабораторная диагностика, включающая такие методы:

• общий анализ крови;
• биохимия;
• иммунологическое исследование крови на антитела к стрептококку.

Для оценки состояния и работы сердечной мышцы проводятся инструментальные исследования:

• электрокардиограмма (ЭКГ)
• эхокардиография (Эхо-КГ);
• фонокардиография;
• рентгенография грудной клетки.

Обязательно проводится дифференциальная диагностика для исключения таких патологий:

• инфекционный эндокардит;
• вирусный миокардит;
• системная красная волчанка;
• кардиомиопатии;
• антифосфолипидный синдром.

Лечение ревмокардита

Пациенты с подтвержденным диагнозом нуждаются в срочной госпитализации. Своевременно назначенное и адекватное лечение – главное условие успешного излечения и профилактики осложнений. Необходимо строго соблюдать постельный режим до исчезновения признаков сердечной недостаточности.

Консервативная терапия

Возбудителем воспалительного процесса в мышце миокарда является стрептококковая инфекция, для уничтожения которой назначается антибактериальная терапия. Как правило, назначаются антибиотики группы пенициллины, например:

Однако у некоторых пациентов на препараты пенициллового ряда может развиться аллергия. В таких ситуациях схема терапии корректируется. Для подавления жизнедеятельности инфекции также используются:

• Макролиды. Эффективные антибиотики, которые обычно используются для лечения как острых, так и хронических инфекций. При ревмокардите врач может назначить такие препараты:
  • Азитромицин;
  • Кларитромицин;
  • Эритромицин;
  • Рокситромицин и др.
• Цефалоспорины. Антибиотики широкого спектра действия, обладающие специфической активностью по отношению к грамотрицательным бактериям. Как правило, назначаются цефалоспорины II поколения:
  • Цефуроксим;
  • Цефаклор;
  • Цефокситин и др.
• Линкозамиды. Препараты этой группы обладают выраженным бактериостатическим или бактерицидным действием, в лечении ревмокардита используется Линкомицин который, как правило, назначается в качестве препарата второго ряда.

Для купирования острого ревматического воспаления проводится патогенетическая терапия. Используются препараты группы нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые назначаются в таблетках или в виде инъекций. Для облегчения состояния пациента используются:

Если течение ревмокардита тяжелое, НПВС могут не справиться со своей задачей. В таких ситуациях на помощь приходят лекарства группы глюкокортикостероиды:

Обязательно назначается симптоматическая терапия, главная цель которой – нормализовать работу сердечной мышцы. Для этого назначаются такие группы препаратов:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Эффективны в лечении и профилактике сердечной и почечной недостаточности, а также в борьбе с высоким артериальным давлением. Для удобства пациентов, ингибиторы АПФ назначаются в таблетках. Как правило, это препараты:
  • Каптоприл;
  • Эналаприл;
  • Лизиноприл;
  • Периндоприл и др.
• β-блокаторы. Лекарства этой группы помогают нормализовать сердечный ритм, снизить артериальное давление и таким образом защитить сердце от негативного воздействия адреналина и норадреналина. При ревмокардите назначаются:
  • Атенолол;
  • Карведилол и др.
• Сердечные гликозиды. Группа препаратов растительного происхождения, использующиеся для лечения сердечной недостаточности различной этиологии. Обладают кардиотоническим и антиаритмическим действием. Для нормализации работы сердечной мышцы назначаются:
  • Дигоксин;
  • Целанид;
  • Аденоцин;
  • Строфантин и др.
• Антагонисты альдостероновых рецепторов. Лекарственные средства этой группы блокируют эффекты гормона, в естественных условиях синтезируемого надпочечниками, который может стать причиной прогрессирования сердечной недостаточности. Пациентам назначаются
  • Спиронолактон;
  • Эплеренон и др.
• Мочегонные. Эффективны в борьбе с хронической сердечной недостаточностью. Препараты этой группы уменьшают нагрузку на сердечную мышцу, устраняют застойные явления, борются с периферическими отеками:
  • Фуросемид;
  • Верошпирон;
  • Диакарб и др.

Диета при ревмокардите

Диета при ревматическом кардите должна быть легкой, низкокалорийной. При острой ревматической лихорадке вся энергия направляется на подавление жизнедеятельности возбудителя, поэтому организм не должен тратить драгоценные ресурсы на переваривание тяжелой пищи.

В первую очередь необходимо ограничить потребление углеводов, оптимальная норма – 200-250 г, из них 20-30 г сахара. Рекомендовано питание с повышенным содержанием белка и витаминов. Для снижения нагрузки на сердечную мышцу необходимо максимально ограничить употребление соли.

Какие продукты должны составлять основу рациона:

• свежие овощи, фрукты;
• постное мясо;
• нежирная рыба;
• яйца и блюда из них;
• молоко и молочные продукты: кефир, ряженка, йогурт, простокваша, сметана, сливки, творог;
• растительное и сливочное масло;
• супы на овощном или некрутом мясном бульоне.

Необходимо отказаться от продуктов, которые мешают детоксикации и выздоровлению:

• полуфабрикаты;
• фастфуд;
• копчености, маринады, соленья;
• кондитерские изделия, сладости, шоколад;
• жирная, жареная, острая, соленая пища;
• кофе, крепкий чай.

Рацион необходимо обогатить витаминами:

• С – аскорбиновая кислота;
• Р – рутин;
• В1 – тиамин;
• В2 – рибофлавин.

Также важно соблюдать питьевой режим. Помимо столовой воды полезно употреблять:

• отвар из шиповника;
• дрожжевой напиток;
• овощные и фруктовые свежевыжатые соки.

Общеукрепляющая терапия

С целью укрепления сердечной мышцы и всего организма пациентам с перенесенным ревмокардитом рекомендована лечебная физкультура (ЛФК), главные задачи которой:

• укрепление и улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы;
• профилактика осложнений, развивающихся на фоне ослабления функций сердечной мышцы;
• укрепление организма в целом, повышение физической силы и выносливости.

Упражнения ЛФК для каждого пациента разрабатываются индивидуально. Приоритетными являются легкие физические нагрузки, способствующие нормализации кровообращения, усилению метаболизма в тканях, экономизации работы сердца, устранению застойных процессов.

Большую пользу организму приносят физиопроцедуры с применением лечебных грязей. Активные вещества, содержащиеся в составах, используемых для грязелечения, проникают через кожу, оказывая выраженное противовоспалительное, рассасывающее, спазмолитическое, регенераторное действие.

Хирургическое лечение

Если консервативная терапия бессильна и в сердечной мышце успели развиться необратимые патологические процессы, проводится хирургическое лечение с применением таких методов:

• коммисуротомия;
• вальвулопластика;
• протезирование клапана.

Профилактика ревмокардита

Первичная профилактика ревматического кардита предполагает укрепление организма в целом и повышение иммунной защиты для эффективной борьбы с болезнетворной инфекцией. Профилактические меры включают:

• сбалансированное питание;
• закаливание;
• умеренную физическую нагрузку;
• своевременное лечение ЛОР-инфекций.

Для профилактики рецидивов ревмокардита рекомендовано ежемесячное введение антибиотиков пеницилловой группы Бензатина бензилпенициллин обладающих пролонгированным действием.