Клексан: инструкция по применению

Кратко: что нужно знать о Клексане

• Клексан — низкомолекулярный гепарин (НМГ) на основе эноксапарина натрия; инструкция по применению включает профилактику и лечение тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии лёгочной артерии, а также лечение острого инфаркта миокарда с подъёмом ST.
• Применяется подкожно (в область живота) или внутривенно — только в медицинской обстановке под контролем врача.
• Отпускается строго по рецепту; самостоятельно менять дозу, пропускать инъекции или отменять Клексан без согласования с врачом опасно.
• Главное абсолютное противопоказание — активное кровотечение и тяжёлая аллергия на эноксапарин; при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин (кроме гемодиализа) препарат также противопоказан.
• Во время лечения необходим контроль анализа крови: количество тромбоцитов и уровень анти-Xa-активности при необходимости.
• Клексан не взаимозаменяем с другими НМГ по единице дозы: переходить с одного препарата на другой можно только по рекомендации врача.

Состав и форма выпуска

Действующее вещество Клексана — эноксапарин натрия, низкомолекулярный гепарин со средней молярной массой около 4500 Да. Это фрагментированная форма нефракционированного гепарина с более предсказуемым антикоагулянтным эффектом и улучшенной биодоступностью при подкожном введении.

Выпускается в виде раствора для инъекций в предварительно заполненных шприцах (одноразовых преднаполненных шприцах с автоматической защитой иглы). Доступные концентрации и объёмы:

• 20 мг/0,2 мл — для профилактики у хирургических пациентов
• 40 мг/0,4 мл — стандартная профилактическая доза
• 60 мг/0,6 мл
• 80 мг/0,8 мл
• 100 мг/1,0 мл — лечебные дозы

Шприцы упаковываются в картонную пачку по 2, 9 или 10 шприцев в упаковке. Производитель — Sanofi-Aventis France (Франция). Вспомогательное вещество — вода для инъекций до нужного объёма.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Клексан относится к группе B01AB — антикоагулянты, низкомолекулярные гепарины (по классификации АТХ). Механизм действия связан с избирательным ингибированием фактора Xa (десятого фактора свёртывания крови) через антитромбин III. В отличие от нефракционированного гепарина, Клексан действует преимущественно на фактор Xa и в значительно меньшей степени — на тромбин (фактор IIa). Это соотношение анти-Xa : анти-IIa составляет примерно 3,7 : 1.

Такая избирательность обеспечивает более предсказуемый антикоагулянтный эффект: дозу не нужно подбирать по АЧТВ (активированному частичному тромбопластиновому времени) в отличие от нефракционированного гепарина. Клексан не влияет на агрегацию тромбоцитов напрямую и не изменяет время кровотечения при использовании в профилактических дозах.

Блокируя фактор Xa, препарат прерывает каскад свёртывания крови на важном этапе: тромбин образуется медленнее, фибриновый сгусток формируется с задержкой или не образуется вовсе — что и позволяет предотвратить или лечить тромбоз.

Фармакокинетика

После подкожного введения биодоступность эноксапарина достигает примерно 100%, что существенно выше, чем у нефракционированного гепарина. Максимальная анти-Xa-активность достигается через 3–5 часов после инъекции. Период полувыведения составляет около 4–5 часов при однократном введении и немного дольше — около 7 часов — при повторных дозах.

Выводится преимущественно почками. При почечной недостаточности клиренс эноксапарина снижается, концентрация в крови нарастает — поэтому при КК (клиренсе креатинина) 15–30 мл/мин требуется коррекция дозы, а при КК менее 15 мл/мин препарат противопоказан (кроме случаев гемодиализа). У пожилых пациентов почечная функция нередко снижена, что также учитывается при дозировании.

Показания к применению

Клексан применяется в ситуациях, когда необходимо предотвратить образование кровяных сгустков в венах или остановить уже начавшийся тромботический процесс. Врач выбирает дозу и режим введения в зависимости от конкретного показания.

• Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) при хирургических вмешательствах — ортопедических (замена тазобедренного или коленного сустава), абдоминальных и онкологических операциях
• Профилактика ТГВ у нехирургических пациентов с высоким риском тромбоза (тяжёлая сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, острые инфекции и др.)
• Лечение уже развившегося тромбоза глубоких вен, в том числе осложнённого тромбоэмболией лёгочной артерии (ТЭЛА)
• Лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без подъёма ST (в сочетании с аспирином)
• Лечение острого инфаркта миокарда с подъёмом ST (ОИМпST) у пациентов, которым планируется тромболизис или первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)
• Профилактика тромбообразования в экстракорпоральном контуре при проведении гемодиализа

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• Гиперчувствительность к эноксапарину, гепарину или другим НМГ, в том числе гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ II типа) в анамнезе
• Активное клинически значимое кровотечение или состояния, сопряжённые с высоким риском кровотечения (геморрагический инсульт, активная язва желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения)
• Тяжёлая почечная недостаточность: клиренс креатинина менее 15 мл/мин (за исключением случаев применения при гемодиализе по специальной схеме)
• Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены)

С осторожностью

• Умеренная почечная недостаточность (КК 15–50 мл/мин) — требуется коррекция дозы
• Почечная и/или печеночная недостаточность
• Возраст старше 75 лет — при ОИМпST применяется сниженная доза без нагрузочного болюса
• Неконтролируемая артериальная гипертония
• Диабетическая ретинопатия с риском кровоизлияния
• Недавние нейрохирургические или офтальмологические операции
• Эпидуральная или спинномозговая анестезия — высокий риск спинальной гематомы при одновременном применении НМГ
• Эндокардит инфекционный

При одновременном проведении нейроаксиальной анестезии (эпидуральной, спинальной) и терапии НМГ существует редкий, но тяжёлый риск развития спинальной гематомы с возможным необратимым параличом. Временной интервал между последней инъекцией и пункцией строго регламентирован и обсуждается с анестезиологом.

Способ применения и дозы

Взрослые

Клексан вводится подкожно в кожу живота — попеременно в левую и правую переднелатеральные или заднелатеральные зоны.

Дети

Применение Клексана у детей требует особого подхода и строго индивидуальной дозировки под контролем специалиста. Данные по педиатрическому дозированию ограничены официальной инструкцией, поэтому схему назначает детский гематолог или кардиолог.

Пожилые пациенты

При профилактическом или лечебном применении у пациентов до 75 лет специальных корректировок нет. При ОИМпST у пациентов 75 лет и старше доза снижается до 0,75 мг/кг п/к каждые 12 часов — без начального внутривенного болюса. Это связано с возрастным снижением функции почек и повышенным риском кровотечений у пожилых.

Длительность курса

Длительность зависит от показания: профилактика после ортопедической операции — до 5 недель; профилактика у терапевтических пациентов — 6–14 дней; лечение ТГВ/ТЭЛА — обычно до перехода на пероральные антикоагулянты (5–10 дней и более). ОКС — до 8 дней или до хирургического вмешательства.

Точную дозировку и длительность курса определяет врач с учётом диагноза и состояния пациента.

Побочные эффекты

Основные нежелательные реакции связаны с механизмом действия препарата — антикоагулянтным эффектом.

Снижение числа тромбоцитов на 30–50% от исходного или ниже 100 × 10⁹/л на фоне лечения требует немедленной консультации врача — это может быть признаком ГИТ.

Передозировка

Симптомы

Передозировка Клексана проявляется кровотечениями: синяки и гематомы появляются легко, могут развиться желудочно-кишечное кровотечение, кровохарканье, гематурия (кровь в моче), кровоизлияния. В тяжёлых случаях — внутричерепное кровотечение.

Что делать

Немедленно прекратить введение препарата и вызвать скорую медицинскую помощь. Специфический антидот — протамина сульфат: 1 мг протамина нейтрализует 1 мг (100 МЕ) эноксапарина при введении в первые 8 часов. Эффект нейтрализации частичный (протамин нейтрализует анти-IIa-активность, но лишь частично — анти-Xa). Введение протамина осуществляет только медицинский персонал.

Применение при беременности и лактации

Беременность. Эноксапарин не проникает через плаценту и является препаратом выбора для профилактики и лечения тромбозов у беременных. Тем не менее применение возможно только под наблюдением врача с учётом клинических показаний и динамического контроля. Накопленный клинический опыт применения при беременности достаточно велик.

Грудное вскармливание. Данных о значимом переходе эноксапарина в грудное молоко нет. Предполагается, что при попадании в ЖКТ ребёнка он не всасывается в активной форме. Тем не менее решение о применении в период лактации принимает врач.

Взаимодействие с другими препаратами

Клексан усиливает эффект всех препаратов, влияющих на систему свёртывания. Совместное применение требует усиленного контроля:

• Пероральные антикоагулянты (варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран): суммирование антикоагулянтного эффекта — высокий риск кровотечений; комбинация применяется только при переходе с одного антикоагулянта на другой под врачебным контролем.
• Тромболитики (стрептокиназа, алтеплаза, тенектеплаза): усиление геморрагического риска; применение строго по показаниям при ОИМ.
• НПВП (ибупрофен, диклофенак, напроксен, кеторолак): повышение риска кровотечений из ЖКТ и геморрагических осложнений в целом. При необходимости обезболивания предпочтительнее парацетамол.
• Ацетилсалициловая кислота (аспирин): в небольших (антиагрегантных) дозах комбинация обоснована при ОКС; в полных дозах — риск кровотечений возрастает.
• Клопидогрел, тикагрелор: одновременное применение возможно по кардиологическим показаниям, но требует контроля — суммируются антитромботические эффекты.
• Декстран 40 (плазмозаменитель): потенцирует антикоагулянтный эффект.
• Системные глюкокортикоиды: могут способствовать желудочно-кишечным кровотечениям при одновременном применении.

Особые указания

Перед каждым введением Клексана необходимо оценить место инъекции и осмотреть кожу. Вводить нельзя в область гематомы, рубца, раздражения. Схема мест инъекций чередуется: сначала левая, затем правая сторона живота, отступая не менее 5 см от пупка.

После открытия упаковки предварительно заполненного шприца убедитесь в целостности иглы. Воздушный пузырёк из шприца не удаляют — он предотвращает утечку раствора из канала иглы после введения. Нельзя смешивать Клексан с другими лекарственными средствами в одном шприце.

Пациенты, самостоятельно вводящие препарат в домашних условиях, проходят обучение технике инъекций в медицинском учреждении.

Влияние на способность к управлению автотранспортом

Клексан не оказывает прямого влияния на центральную нервную систему. При неосложнённом течении терапии управление автомобилем не ограничивается. Однако при появлении симптомов кровотечения — головокружения, резкой слабости — от вождения следует воздержаться до нормализации состояния.

Применение с алкоголем

Алкоголь усиливает кровоточивость, в том числе за счёт снижения числа тромбоцитов и раздражения слизистой желудка. На фоне антикоагулянтной терапии Клексаном алкоголь повышает риск желудочно-кишечных и других кровотечений. От употребления алкоголя в период лечения следует воздерживаться.

Условия хранения и срок годности

Хранить при температуре не выше 25 °C в защищённом от света месте. Замораживание недопустимо. Срок годности — 3 года с даты производства, указанной на упаковке. После вскрытия использовать шприц немедленно; остаток хранению не подлежит.

Аналоги Клексана

Аналоги подбираются по действующему веществу (эноксапарин натрия) или по группе (низкомолекулярные гепарины). НМГ между собой не полностью взаимозаменяемы — перевод с одного препарата на другой осуществляет только врач.

• Эноксапарин Сандоз — дженерик эноксапарина натрия, идентичный по действующему веществу; различается производителем.
• Гемапаксан — также содержит эноксапарин натрия.
• Фраксипарин — надропарин кальция, другой НМГ; применяется при схожих показаниях, режим дозирования отличается.
• Фрагмин — далтепарин натрия; НМГ с близкими показаниями, особенно применяется в онкологии.
• Арикстра — фондапаринукс натрия; синтетический пентасахарид, действует только через антитромбин без влияния на тромбин.
• Гепарин — нефракционированный гепарин; старший «родственник» НМГ, требует мониторинга АЧТВ; используется в/в капельно или п/к.

Полный список аналогов Клексана

Часто задаваемые вопросы

Куда вводить Клексан и как правильно сделать инъекцию?

Инъекция делается подкожно в жировую складку живота — попеременно в левую и правую стороны, отступая от пупка не менее 5 см. Иглу вводят под прямым углом (90°), удерживая кожу в складке. После введения место инъекции не массируют. Воздушный пузырёк из шприца не удаляют заранее.

Можно ли купить Клексан без рецепта?

Нет. Клексан — рецептурный препарат, его отпускают исключительно по рецепту врача. Это требование оправдано: антикоагулянты требуют подбора дозы с учётом функции почек, массы тела и клинической ситуации; самолечение может привести к жизнеугрожающим кровотечениям.

Сколько дней принимать Клексан после операции?

После ортопедических операций (замена сустава) профилактический курс составляет обычно 5–35 дней в зависимости от вида операции и риска тромбоза. После абдоминальных вмешательств — 7–10 дней, иногда дольше при онкологии. Конкретную длительность определяет хирург или анестезиолог.

С чем нельзя совмещать Клексан?

С другими антикоагулянтами (варфарин, апиксабан, ривароксабан) — суммируется эффект. С НПВП (ибупрофен, диклофенак) — повышается риск ЖКТ-кровотечения. С тромболитиками — резко растёт риск геморрагических осложнений. Аспирин в малых дозах при ОКС обоснован, но только по назначению кардиолога.

Что делать, если пропустил инъекцию Клексана?

Ввести пропущенную дозу при первой возможности, если до следующего введения остаётся достаточно времени. Если пропуск большой и приближается время следующей инъекции — ввести следующую дозу в обычное время без удвоения. Любой перебой в схеме лечения нужно обсудить с врачом.

Можно ли Клексан при беременности?

Да — эноксапарин является препаратом выбора для профилактики и лечения тромбозов во время беременности, поскольку не проникает через плаценту. Назначается только врачом, который оценивает показания, подбирает дозу и наблюдает за состоянием пациентки.

Когда после Клексана можно делать эпидуральную анестезию?

Это строго регламентировано: после последней профилактической дозы до пункции должно пройти не менее 12 часов; после лечебной дозы (1 мг/кг 2 раза/сут) — не менее 24 часов. Соблюдение интервала критически важно для профилактики спинальной гематомы. Конкретный интервал уточняет анестезиолог совместно с назначившим врачом.

Чем отличается Клексан от Фраксипарина?

Оба — низкомолекулярные гепарины, действуют через антитромбин III. Клексан содержит эноксапарин натрия, Фраксипарин — надропарин кальция. Они не взаимозаменяемы по единице дозы и имеют отдельные инструкции. Переход с одного на другой без врачебной рекомендации недопустим.

Препарат в каталоге

Если вам нужно найти Клексан в ближайшей аптеке — наличие можно посмотреть в каталоге 009.РФ:

• Клексан в каталоге аптек
• Другие препараты группы «антикоагулянты»:
  • Варфарин Штада
  • Ривароксабан

Источники

1. Государственный реестр лекарственных средств. Инструкция по медицинскому применению Клексан. URL: https://grls.rosminzdrav.ru
2. Видаль. Клексан — инструкция по применению. URL: https://www.vidal.ru/drugs/clexane__397
3. Sanofi. Официальная инструкция к препарату Клексан (утверждена Минздравом РФ).
4. Antman EM, et al. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction. Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 11B trial. Circulation. 1999. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10559967/
5. Инструкция производителя