Папаверин: инструкция по применению

Кратко: что нужно знать о Папаверине

Папаверин — классический миотропный спазмолитик растительного происхождения, действующее вещество которого получено из опийного мака. Несмотря на то что папаверин относится к опиатам по химической структуре (алкалоид изохинолинового ряда), он полностью лишён наркотического, анальгезирующего и эйфоризирующего действия, характерного для морфина. Его единственный клинически значимый эффект — расслабление гладкомышечных структур: стенок кровеносных сосудов, органов брюшной полости (желудка, кишечника, желчевыводящих путей, мочеточников), бронхов, матки.

Препарат применяется в медицине уже более века и сохраняет свои позиции в современной терапии спастических состояний. Выпускается в нескольких лекарственных формах: таблетках (40 мг), суппозиториях ректальных (20 мг) и растворе для инъекций (2%; 20–40 мг). Таблетки и суппозитории отпускаются без рецепта; раствор для инъекций — только по рецепту врача.

Ключевые факты:

• Группа: миотропные спазмолитики, вазодилататоры (код АТХ A03AD01)
• Рецептурный отпуск: таблетки и суппозитории — без рецепта; раствор для инъекций — по рецепту
• Форма выпуска: таблетки 40 мг; суппозитории ректальные 20 мг; раствор для инъекций 2% (20 мг/мл)
• Основные показания: спазмы гладкой мускулатуры органов брюшной полости, сосудов, бронхоспазм, почечная колика
• Важнейшее ограничение: противопоказан при AV-блокаде, глаукоме, тяжёлой печёночной недостаточности, у пожилых пациентов (риск гипертермии), у детей до 6 месяцев

Состав и форма выпуска

Действующее вещество: папаверина гидрохлорид.

Таблетки 40 мг:

• Папаверина гидрохлорид — 40 мг
• Вспомогательные вещества (типичный состав): сахароза (сахар), крахмал картофельный, тальк, стеарат магния, кальция стеарат. Некоторые производители используют безсахарные составы; при наличии сахарозы препарат противопоказан пациентам с редкой наследственной непереносимостью фруктозы, дефицитом сахаразы/изомальтазы.
• Форма: белые или почти белые таблетки без оболочки. Упаковки по 20, 30 или 60 штук.

Суппозитории ректальные 20 мг:

• Папаверина гидрохлорид — 20 мг
• Основа: жир твёрдый (витепсол или подобный).
• Форма: торпедообразные суппозитории белого или слегка желтоватого цвета. По 5–10 штук в упаковке.

Раствор для инъекций 2%:

• Папаверина гидрохлорид — 20 мг/мл (2%)
• Вспомогательное вещество: вода для инъекций.
• Форма: бесцветный или слегка желтоватый прозрачный раствор; ампулы по 2 мл (40 мг/ампула). Раствор вводится внутримышечно, подкожно или внутривенно (только капельно, медленно, под контролем врача).

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Папаверин является неселективным ингибитором фосфодиэстеразы (ФДЭ) — фермента, разрушающего цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) внутри клеток гладких мышц. Блокируя ФДЭ, папаверин повышает внутриклеточную концентрацию цАМФ. Высокий уровень цАМФ активирует цАМФ-зависимую протеинкиназу, которая фосфорилирует белки, ответственные за расслабление гладкомышечных волокон: снижается концентрация свободного внутриклеточного кальция, инактивируется киназа лёгких цепей миозина — и гладкая мышца расслабляется.

Этот механизм реализуется во всех органах, содержащих гладкую мускулатуру:

• Сосудистая стенка: расслабление гладких мышц артерий → вазодилатация → снижение сосудистого сопротивления. Особенно выражено в периферических артериях, сосудах мозга и сосудах сердца (коронарных артериях). При внутривенном введении может вызывать значимое снижение артериального давления.

• Органы брюшной полости: расслабление гладкой мускулатуры желудка, кишечника, желчевыводящих путей, желчного пузыря, мочеточников → снятие спазма → уменьшение боли спастического характера.

• Бронхи: бронходилатирующий эффект за счёт расслабления гладких мышц бронхов → уменьшение бронхоспазма.

• Миокард: папаверин умеренно угнетает возбудимость и проводимость миокарда, что при передозировке или быстром внутривенном введении может вызывать нарушения ритма (экстрасистолию, AV-блокаду). Антиаритмические свойства в терапевтических дозах незначительны.

Папаверин действует непосредственно на клетки гладкой мускулатуры, поэтому его эффект не зависит от нейрогуморальных механизмов: он одинаково эффективен при любом виде спазма — нейрогенном, гуморальном или миогенном.

Фармакокинетика

Всасывание. После приёма таблеток папаверин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность при пероральном приёме составляет около 54%, поскольку препарат подвергается пресистемному метаболизму в печени («эффект первого прохождения»). После ректального введения всасывание несколько ниже по скорости, чем при пероральном приёме, но сопоставимо по полноте. При внутримышечном введении Cmax достигается через 20–30 минут.

Распределение. Объём распределения составляет около 1 л/кг. Связь с белками плазмы — приблизительно 90%. Хорошо проникает в ткани, в том числе в головной мозг, что обусловлено высокой жирорастворимостью молекулы.

Метаболизм. Интенсивно метаболизируется в печени путём окисления (преимущественно CYP3A4 и другими изоферментами) и конъюгации. Образует несколько метаболитов, в том числе фенольные производные.

Выведение. Преимущественно с мочой в виде метаболитов; незначительная часть выводится в неизменённом виде. Период полувыведения составляет 0,5–2 часа у лиц молодого возраста; у пожилых пациентов и при нарушении функции печени T½ существенно увеличивается.

Показания к применению

Папаверин применяется для устранения спазма гладкой мускулатуры. Перечень клинических ситуаций согласно официальной инструкции:

1. Спазмы органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы:

• Желчнокаменная болезнь, холецистит (болевой синдром, связанный со спазмом желчного пузыря и желчных протоков);
• Пилороспазм (спазм привратника желудка);
• Гастрит, энтероколит, колит, сопровождающиеся болью спастического характера.

2. Мочевыделительная система:

• Почечная колика (спазм мочеточника при конкрементах) — папаверин применяется в сочетании с анальгетиками для уменьшения спазма и облегчения боли.

3. Сосудистые спазмы:

• Спазм периферических сосудов (сосудистая недостаточность);
• Спазм сосудов головного мозга;
• Стенокардия — в составе комплексной терапии как вазодилататор коронарных сосудов.

4. Бронхолёгочная патология:

• Бронхоспазм — как вспомогательное средство при бронхиальной астме и обструктивных заболеваниях лёгких (в настоящее время применяется редко; существуют более эффективные бронходилататоры).

5. Анестезиология и интенсивная терапия:

• Премедикация перед хирургическими вмешательствами.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• Атриовентрикулярная (AV) блокада — папаверин угнетает AV-проведение и противопоказан при любой степени AV-блокады.
• Глаукома — за счёт мидриатического эффекта препарат повышает внутриглазное давление.
• Тяжёлая печёночная недостаточность — интенсивный печёночный метаболизм; при тяжёлой недостаточности возможна кумуляция с развитием токсических эффектов.
• Пожилой возраст (ряд инструкций указывает это как противопоказание или строгое ограничение): у пожилых пациентов папаверин вызывает риск гипертермии (перегрева), что делает его применение потенциально опасным.
• Дети до 6 месяцев (по ряду инструкций — до 1 года): отсутствие данных о безопасности в этой возрастной группе.
• Повышенная чувствительность к папаверину или вспомогательным компонентам.
• Дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы (для таблеток с сахарозой).

С осторожностью

Применение требует медицинского контроля и тщательной оценки соотношения польза/риск:

• Состояния после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) — возможно ухудшение ауторегуляции мозгового кровотока.
• Хроническая почечная недостаточность — замедление выведения метаболитов.
• Надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз — нарушение компенсаторных механизмов.
• Гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — риск задержки мочеиспускания.
• Наджелудочковая тахикардия — нарушения сердечного ритма при внутривенном введении.
• Шоковые состояния — вазодилатация может усиливать гипотензию.
• Беременность и лактация — применение допустимо только в случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода/ребёнка; только по назначению врача.

Способ применения и дозы

Режим дозирования зависит от лекарственной формы, возраста пациента и тяжести спазма.

Точную дозировку и длительность курса определяет врач с учётом диагноза и состояния пациента.

Взрослые

Таблетки 40 мг: Принимают внутрь, независимо от приёма пищи, запивая достаточным количеством воды.

• Стандартная разовая доза: 40–60 мг (1–1,5 таблетки).
• Кратность: 3–4 раза в сутки.
• Максимальная разовая доза: 200 мг (5 таблеток).
• Максимальная суточная доза: 600 мг.

Суппозитории ректальные 20 мг: Вводят ректально после очистительной клизмы или самостоятельного опорожнения кишечника.

• Разовая доза: 20–40 мг (1–2 суппозитория).
• Кратность: 2–3 раза в сутки.

Раствор для инъекций 2% (только по назначению врача):

• Внутримышечно и подкожно: по 20–40 мг (1–2 мл) 2–4 раза в сутки.
• Внутривенно (только капельно, медленно): 20–40 мг в 100–200 мл 0,9% раствора хлорида натрия под контролем ЭКГ и гемодинамики.

Дети

Применение возможно у детей старше 6 месяцев (по ряду инструкций — старше 1 года). Дозы определяются возрастом:

Детям старше 10 лет суточную дозу делят на 3–4 приёма. Применение у детей до 6 месяцев противопоказано. Дозу и кратность определяет педиатр.

Пожилые пациенты

Применение у пожилых пациентов ограничено в связи с риском гипертермии и нарушений сердечной проводимости. Если врач принимает решение о назначении, начальная разовая доза не должна превышать 10 мг. Дальнейшую коррекцию дозы осуществляет врач под контролем гемодинамики.

Длительность курса

Как правило, папаверин применяется краткосрочно — для купирования острого спазматического синдрома. Длительность определяется врачом исходя из клинической картины. При хронических состояниях (желчнокаменная болезнь, хронический колит) могут назначаться более продолжительные курсы, которые периодически пересматриваются.

Побочные эффекты

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы:

• Нечасто: AV-блокада, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия — особенно при внутривенном введении или быстром всасывании.
• Часто (при внутривенном введении): снижение артериального давления (вплоть до выраженной гипотонии при быстром вливании).
• Редко: ощущение «приливов» крови к лицу, гиперемия кожи.

Нарушения со стороны нервной системы:

• Нечасто: сонливость, головокружение.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:

• Часто: запор (следствие торможения перистальтики кишечника).
• Нечасто: тошнота, снижение аппетита.

Нарушения со стороны печени:

• Редко: повышение активности трансаминаз, желтуха (при длительном применении).
• Очень редко: эозинофильный гепатит (аллергического происхождения) — требует немедленной отмены.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:

• Редко: крапивница, кожная сыпь, зуд.

Прочие:

• Риск гипертермии (перегрева) — особенно у пожилых пациентов.
• Местные реакции (при инъекционном введении): болезненность, уплотнение в месте введения.

При появлении нарушений ритма сердца, выраженного снижения давления, признаков аллергии или сильной сонливости следует немедленно прекратить приём и обратиться к врачу.

Передозировка

Симптомы

При значительном превышении терапевтических доз возможны:

• Выраженное снижение артериального давления вплоть до коллапса.
• Нарушения ритма сердца (AV-блокада, желудочковая экстрасистолия, фибрилляция).
• Нарушение зрения (диплопия, расширение зрачков).
• Выраженная сонливость, слабость, угнетение сознания.
• Мышечная слабость.
• При тяжёлом отравлении — нарушение сердечной проводимости, остановка сердца.

Что делать

1. Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.
2. До приезда медицинской бригады — уложить пострадавшего горизонтально, обеспечить доступ свежего воздуха.
3. Специфического антидота нет. Лечение симптоматическое: поддержание сердечно-сосудистой деятельности и функции дыхания; при выраженной гипотонии — инфузионная терапия.
4. При пероральной передозировке — промывание желудка и приём активированного угля как можно скорее (если пациент в сознании).

Применение при беременности и лактации

Беременность. Данных, однозначно подтверждающих безопасность папаверина для плода, недостаточно. Препарат может проникать через плацентарный барьер. В акушерской практике папаверин традиционно применяется для снятия спазма шейки матки и купирования угрозы преждевременных родов, однако только по назначению врача, с тщательной оценкой соотношения польза/риск. Самостоятельное применение при беременности недопустимо.

Лактация. Данные о проникновении папаверина в грудное молоко у человека ограничены. Учитывая потенциальный риск воздействия на грудного ребёнка (сонливость, снижение давления, нарушения ритма), применение в период кормления грудью возможно только по решению врача, с оценкой необходимости временного прекращения кормления на период лечения.

Взаимодействие с другими препаратами

Антихолинергические средства (атропин, скополамин, гиосцин, дротаверин): Усиление спазмолитического эффекта папаверина. При совместном применении возможно чрезмерное расслабление гладкой мускулатуры, выраженная тахикардия, паралитическая непроходимость кишечника (при высоких дозах).

Леводопа: Папаверин может снижать эффективность леводопы у пациентов с болезнью Паркинсона. Механизм предположительно связан с блокадой дофаминовых рецепторов в нигростриарном пути. Совместное применение требует осторожности и коррекции доз леводопы.

Гипотензивные препараты (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы): Возможно усиление гипотензивного эффекта, особенно при парентеральном введении папаверина. Необходим контроль артериального давления.

Метилдопа: Снижение гипотензивного эффекта метилдопы. Механизм до конца не установлен.

Барбитураты: Усиление спазмолитического и центрального угнетающего действия. При совместном применении необходима осторожность.

Алпростадил (простагландин E1): Совместное применение папаверина с алпростадилом (интракавернозное введение при импотенции) может приводить к риапизму (длительной болезненной эрекции). Сочетание не рекомендовано.

Антиаритмические препараты: Из-за влияния папаверина на сердечную проводимость совместное применение с антиаритмическими препаратами (особенно класса IA и III) требует контроля ЭКГ.

Особые указания

Контроль сердечной проводимости. При высоких дозах или внутривенном введении папаверин может нарушать AV-проводимость. Пациентам с заболеваниями сердца назначать с осторожностью; перед инъекционным применением рекомендуется запись ЭКГ.

Риск задержки мочеиспускания. Расслабление гладких мышц мочевого пузыря и шейки мочеиспускательного канала может ухудшать отток мочи у пациентов с аденомой простаты. Перед назначением следует оценить наличие нарушений мочеиспускания.

Угнетение перистальтики. Папаверин подавляет двигательную активность кишечника, что при длительном применении или высоких дозах может приводить к выраженным запорам или, в крайних случаях, к парезу кишечника.

Инъекционные формы — только в медицинском учреждении или под контролем медицинского персонала. Быстрое внутривенное введение папаверина строго запрещено: это может вызвать угрожающие жизни нарушения ритма. Внутривенно вводят только капельно, медленно.

Глаукома. Папаверин обладает умеренным антихолинергическим действием, которое может провоцировать острый приступ закрытоугольной глаукомы. Применение при глаукоме противопоказано.

Влияние на способность к управлению автотранспортом

Папаверин может вызывать сонливость, головокружение и снижение скорости психомоторных реакций. В период лечения рекомендуется воздержаться от управления транспортными средствами и выполнения работ, требующих быстрой реакции и высокой концентрации внимания. При появлении выраженной сонливости или головокружения следует уведомить врача.

Применение с алкоголем

Алкоголь усиливает центральное угнетающее действие папаверина (сонливость, замедление реакций). Кроме того, алкоголь обладает собственным вазодилататорным действием, что при совместном применении с папаверином может спровоцировать значительное снижение артериального давления, вплоть до коллапса. Употребление алкоголя в период лечения папаверином не рекомендуется.

Условия хранения и срок годности

Условия хранения: Хранить в сухом, защищённом от прямого света месте при температуре не выше 25 °C. Беречь от детей. Суппозитории дополнительно хранить при температуре не выше 20 °C (или в холодильнике при 2–8 °C) — во избежание плавления.

Срок годности:

• Таблетки 40 мг — как правило, 3–5 лет.
• Суппозитории ректальные — как правило, 2–3 года.
• Раствор для инъекций — как правило, 5 лет.

Точный срок годности указан на первичной упаковке (блистере, контурной ячейковой упаковке, ампуле) каждой конкретной серии. Не применять препарат после истечения срока годности.

Аналоги Папаверина

Аналоги разделяются на препараты с тем же действующим веществом и препараты из группы миотропных спазмолитиков. Выбор конкретного препарата — задача врача.

Препараты с тем же МНН (папаверин):

Папаверин буфус — раствор для инъекций 2%, производство различных российских производителей; применяется для парентерального введения при острых спазмах.

Папаверина гидрохлорид (различные производители) — таблетки 40 мг; эквивалентен по составу и показаниям препарату «Папаверин».

Папавазол — комбинированный препарат, содержащий папаверин и бендазол (дибазол); применяется при гипертензивных кризах в сочетании со спастическими состояниями.

Папазол — таблетки, комбинация папаверина (30 мг) и бендазола (30 мг); традиционно применяется при гипертонических состояниях и спазме периферических сосудов.

Препараты той же фармакологической группы (миотропные спазмолитики):

Дротаверин (Но-Шпа) — наиболее близкий аналог по механизму действия (ингибитор ФДЭ IV типа). Обладает более выраженной и избирательной спазмолитической активностью в отношении гладкой мускулатуры ЖКТ и мочевыводящих путей; оказывает меньшее влияние на сердечную проводимость.

Платифиллин — алкалоид, обладающий как миотропным, так и центральным спазмолитическим действием; применяется при спазмах ЖКТ и бронхоспазме.

Бендазол (Дибазол) — спазмолитик с умеренным антигипертензивным действием; часто назначается в комбинации с папаверином.

Тримедат (тримебутин) — спазмолитик и прокинетик, нормализующий моторику ЖКТ; применяется при синдроме раздражённого кишечника и функциональных расстройствах пищеварения.

Мебеверин (Спарекс, Дюспаталин) — высокоизбирательный миотропный спазмолитик для гладкой мускулатуры кишечника; применяется при СРК и функциональных абдоминальных болях.

Полный список аналогов Папаверина

Часто задаваемые вопросы

Можно ли купить Папаверин без рецепта? Таблетки папаверина 40 мг и суппозитории ректальные отпускаются без рецепта врача. Раствор для инъекций 2% является рецептурным препаратом и отпускается только при наличии рецепта. Тем не менее даже для безрецептурных форм перед применением рекомендуется консультация врача, особенно при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, глаукомы или у пожилых пациентов.

От чего помогает Папаверин? Папаверин применяется для снятия спазма гладкой мускулатуры: при болях в животе, вызванных спазмом кишечника, желчного пузыря или желчных протоков; при почечной колике (в сочетании с анальгетиками); при спазме периферических сосудов и сосудов головного мозга; при бронхоспазме. В комплексной терапии также используется при стенокардии.

Чем Папаверин отличается от Но-Шпы? Оба препарата — миотропные спазмолитики, ингибирующие фосфодиэстеразу. Но-Шпа (дротаверин) действует избирательнее: она сильнее влияет на гладкую мускулатуру ЖКТ и мочевых путей и практически не угнетает сердечную проводимость. Папаверин имеет более широкий спектр действия (включая сосуды и бронхи), но при этом чаще вызывает нарушения ритма сердца. Выбор между ними определяет врач исходя из клинической ситуации.

Можно ли применять Папаверин при беременности? Только по назначению врача. В акушерстве папаверин традиционно применяется для снятия спазма и снижения тонуса матки при угрозе преждевременных родов. Самостоятельное применение недопустимо: необходимо учитывать потенциальный риск для плода и подбирать форму и дозу индивидуально.

Можно ли применять Папаверин детям? Да, но только детям старше 6 месяцев (по ряду инструкций — старше 1 года). Доза зависит от возраста ребёнка (от 5 до 20 мг на приём). Самостоятельное применение детям не рекомендуется: вид формы и дозу определяет педиатр.

Как правильно хранить суппозитории Папаверина? Суппозитории следует хранить при температуре не выше 20 °C, в тёмном месте, недоступном для детей. В жаркую погоду рекомендуется хранить в холодильнике при 2–8 °C, так как при температуре выше 25–30 °C суппозитории плавятся. Расплавившийся суппозиторий можно охладить до застывания, но это не гарантирует сохранение однородности дозы — такой препарат лучше заменить.

Чем опасен Папаверин в больших дозах? При значительном превышении терапевтических доз папаверин может вызвать опасные нарушения ритма сердца (вплоть до фибрилляции желудочков), выраженное снижение артериального давления (коллапс) и угнетение сознания. При быстром внутривенном введении даже обычная терапевтическая доза может вызвать опасные аритмии — поэтому в/в введение допустимо только капельно, медленно, под медицинским контролем. При появлении симптомов передозировки немедленно вызвать скорую помощь.

Препарат в каталоге

Папаверин

Другие препараты миотропные спазмолитики вазодилататоры:

• Спазмомен
• Дюспаталин

Источники

1. Видаль Россия — молекула папаверин: https://www.vidal.ru/drugs/molecule/1858
2. РЛС (Регистр лекарственных средств России) — Папаверин Медисорб: https://www.rlsnet.ru/drugs/papaverin-medisorb-87225
3. РЛС — действующее вещество папаверин: https://www.rlsnet.ru/active-substance/papaverin-848
4. Государственный реестр лекарственных средств РФ (ГРЛС): https://grls.rosminzdrav.ru
5. Инструкция по применению папаверина гидрохлорида, утверждённая Минздравом РФ.
6. Инструкция производителя

Связанные материалы

• Желчегонные препараты при застое желчи