Ривароксабан: инструкция по применению

Кратко: что нужно знать о Ривароксабане

• Ривароксабан — прямой пероральный антикоагулянт (антитромботическое средство), инструкция по применению которого охватывает профилактику и лечение тромбозов при различных состояниях, прежде всего при фибрилляции предсердий и тромбоэмболии.
• Применяется для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии, профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, а также профилактики тромбоэмболических осложнений после операций на крупных суставах.
• Отпускается строго по рецепту; входит в перечень жизненно необходимых лекарств (ЖНВЛП); доза выбирается в зависимости от показания — 2,5 мг, 10 мг, 15 мг или 20 мг.
• Главные риски — кровотечения: внутреннее кровотечение требует немедленной медицинской помощи; антидот — андексанет альфа.
• Не требует рутинного контроля МНО (в отличие от варфарина), однако самостоятельная отмена без консультации врача строго запрещена.
• Таблетки 15 и 20 мг принимают строго с едой — это критически важно для достижения полной биодоступности.

Состав и форма выпуска

Действующее вещество — ривароксабан (rivaroxaban), МНН: ривароксабан. Выпускается в форме таблеток, покрытых плёночной оболочкой, в четырёх дозировках: 2,5 мг, 10 мг, 15 мг и 20 мг. Различные производители (в том числе СЗ, Байер) выпускают как оригинальный препарат Ксарелто, так и генерические формы. Ривароксабан включён в ЖНВЛП.

Вспомогательные вещества включают лактозы моногидрат, целлюлозу микрокристаллическую, натрия кроскармеллозу, натрия лаурилсульфат, магния стеарат; оболочка — гипромеллоза, макрогол, диоксид титана, краситель Е122 (при определённых дозировках). Таблетки содержат лактозу: пациентам с непереносимостью — уточнять наличие у конкретного препарата.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Ривароксабан — высокоселективный прямой ингибитор фактора Xa свёртывания крови. Фактор Xa (произносится «десять а») занимает ключевое место в каскаде свёртывания: он участвует как в «внешнем» (тканевом), так и во «внутреннем» (контактном) пути и обеспечивает превращение протромбина в тромбин — основного фермента образования тромба. Блокируя фактор Xa, ривароксабан прерывает каскад свёртывания на этом этапе и не позволяет тромбу сформироваться или вырасти.

Важное отличие от варфарина (антикоагулянта непрямого действия): ривароксабан действует прямо на фактор Xa — не требует превращения в организме и не зависит от витамина К. Это даёт предсказуемый эффект без необходимости постоянного контроля МНО. Дозозависимое ингибирование фактора Xa достаточно хорошо предсказывает риск кровотечений; анти-Xa-активность можно измерить при необходимости (например, при экстренных операциях или подозрении на передозировку).

Фармакокинетика

После приёма внутрь ривароксабан хорошо всасывается: при дозе 10 мг биодоступность составляет 80–100% вне зависимости от приёма пищи. При дозах 15 и 20 мг биодоступность при приёме натощак снижается примерно до 66%, поэтому таблетки 15 и 20 мг необходимо принимать строго с едой — это не рекомендация, а условие нормального действия препарата.

Максимальная концентрация в плазме достигается через 2–4 часа. Связывание с белками плазмы (преимущественно альбумин) — 92–95%, что исключает значительное удаление при гемодиализе. Метаболизм: около 2/3 дозы биотрансформируется в печени (CYP3A4, CYP2J2), 1/3 выводится почками в неизменном виде. Период полувыведения составляет 5–9 ч у молодых людей и 11–13 ч у пожилых. При тяжёлой почечной недостаточности (КК <15 мл/мин) накопление препарата представляет угрозу, поэтому применение противопоказано.

Показания к применению

Ривароксабан имеет несколько зарегистрированных показаний, различающихся применяемой дозой. Согласно официальной инструкции:

• профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у взрослых после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов — 10 мг;
• лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) — 15/20 мг;
• профилактика рецидивов ТГВ/ТЭЛА — 10 мг или 20 мг;
• профилактика инсульта и системных тромбоэмболий у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий — 20 мг (15 мг при снижении функции почек);
• профилактика атеротромботических событий у пациентов после острого коронарного синдрома (ОКС) — 2,5 мг в комбинации с АСК;
• лечение ВТЭ и профилактика рецидивов у детей массой ≥30 кг — по педиатрической схеме.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• Клинически значимые кровотечения (активное внутреннее кровотечение любой локализации).
• Заболевания печени, сопровождающиеся коагулопатией (цирроз класс B и C по Чайлд-Пью) — нарушение факторов свёртывания делает антикоагуляцию неконтролируемой.
• Тяжёлая почечная недостаточность — клиренс креатинина менее 15 мл/мин.
• Беременность и период грудного вскармливания.
• Одновременное применение других антикоагулянтов (за исключением плановых переходов с препарата на препарат).
• Поражение структур позвоночного канала с высоким риском кровотечения при проведении нейроаксиальной анестезии.

С осторожностью

• Умеренная почечная недостаточность (КК 15–50 мл/мин) — доза подбирается под контролем функции почек.
• Высокий риск кровотечений: пептическая язва, злокачественные новообразования с риском кровотечения, сосудистые изменения сетчатки.
• Одновременный приём НПВС, АСК, других антитромботических средств — риск кровотечения суммируется.
• Пожилой возраст (снижение функции почек).
• Тройной позитивный антифосфолипидный синдром — при данном состоянии ривароксабан показал худшие результаты, чем антагонисты витамина К.

При снижении функции почек важно понимать: клиренс ривароксабана напрямую зависит от скорости клубочковой фильтрации, поэтому периодический лабораторный контроль необходим для своевременной коррекции дозы.

Способ применения и дозы

Взрослые

Дети

У детей с массой тела ≥30 кг возможно применение по педиатрическим схемам — доза и форма определяются врачом согласно официальной инструкции для педиатрической практики.

Пожилые пациенты

Специальной коррекции дозы по возрасту не требуется, однако у пожилых чаще снижена функция почек — необходима её оценка перед назначением и в процессе лечения.

Длительность курса

Определяется показанием. Профилактика после операции — 2–5 недель. Лечение ТГВ/ТЭЛА — минимум 3–6 месяцев. При фибрилляции предсердий — неопределённо долго при сохранении показания. Самостоятельная отмена недопустима — резкое прекращение увеличивает риск тромбоза.

Точную дозировку и длительность курса определяет врач с учётом диагноза и состояния пациента.

Побочные эффекты

При возникновении любого кровотечения — даже кажущегося незначительным (длительное носовое кровотечение, кровь в моче) — следует немедленно обратиться к врачу.

Передозировка

Симптомы

Клинически значимые кровотечения различной локализации: носовые, желудочно-кишечные, внутримозговые. Внешние признаки — гематомы, длительное кровотечение из мест порезов. Внутренние кровотечения могут проявляться резкой слабостью, бледностью, тахикардией, падением давления.

Что делать

Немедленно прекратить приём препарата и вызвать скорую медицинскую помощь. В условиях стационара применяют специфический антидот — андексанет альфа (если доступен), а также свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса. Активированный уголь снижает всасывание при недавнем приёме. Гемодиализ из-за высокого связывания с белками малоэффективен.

Применение при беременности и лактации

Применение ривароксабана при беременности противопоказано. Препарат проникает через плацентарный барьер; данные у животных указывают на репродуктивную токсичность и возможное увеличение перинатальной смертности. Женщинам репродуктивного возраста во время терапии ривароксабаном необходима надёжная контрацепция.

Ривароксабан и его метаболиты выделяются с молоком у животных; данные о человеке отсутствуют. Грудное вскармливание на фоне приёма препарата противопоказано. При необходимости антикоагулянтной терапии в период лактации врач рассматривает альтернативные схемы.

Взаимодействие с другими препаратами

• Мощные ингибиторы CYP3A4 и P-gp (кетоконазол, итраконазол, ритонавир) — повышают AUC ривароксабана в 2,5–4 раза; риск кровотечений; одновременное применение не рекомендуется.
• Рифампицин (мощный индуктор CYP3A4) — снижает AUC ривароксабана примерно на 50%; антикоагулянтный эффект ослабляется.
• НПВС (в том числе АСК в высоких дозах) — дополнительный риск кровотечений со стороны ЖКТ; совместное применение требует особой осторожности.
• Другие антикоагулянты (варфарин, дабигатран, гепарин, кроме переходных схем) — одновременное применение противопоказано.
• Антиагреганты (клопидогрел, тикагрелор) — повышение риска кровотечений; совместное применение только при наличии явного показания под контролем врача.
• Дронедарон — значимое повышение концентрации ривароксабана; совместное применение нежелательно.
• Антидепрессанты группы СИОЗС — возможно небольшое повышение риска кровотечений.

Особые указания

Влияние на способность к управлению автотранспортом

Ривароксабан не влияет на концентрацию внимания и скорость реакции. Ограничений для вождения транспортных средств нет — при условии отсутствия симптомов, связанных с кровотечением (слабость, головокружение).

Применение с алкоголем

Умеренное употребление алкоголя значимо не изменяет фармакокинетику ривароксабана. Тем не менее злоупотребление алкоголем повышает риск желудочно-кишечных кровотечений, падений и травм с кровотечением на фоне антикоагулянтной терапии. Чрезмерное употребление алкоголя не рекомендуется.

Ривароксабан не рекомендуется при искусственных клапанах сердца: в этой ситуации антагонисты витамина К (варфарин) остаются стандартом. При спинальной или эпидуральной анестезии необходимо соблюдать установленные интервалы: последняя доза не позднее чем за 18 ч до пункции, следующая — не ранее чем через 6 ч после удаления катетера. Пациентам следует немедленно сообщать врачу о любых необычных кровотечениях и носить карточку пациента с информацией о приёме антикоагулянта.

Условия хранения и срок годности

Хранить при температуре 2–25 °C в сухом, защищённом от света месте. Беречь от детей. Срок годности — 3 года. Не применять по истечении срока, указанного на упаковке.

Аналоги Ривароксабана

Аналоги Ривароксабана — другие прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) и непрямые антикоагулянты со схожими показаниями.

• Ксарелто — оригинальный препарат ривароксабана (Bayer, Германия); первый ПОАК из группы ингибиторов фактора Xa, одобренный во многих странах.
• Ривароксабан-СЗ — отечественный дженерик ривароксабана; таблетки 10/15/20 мг.
• Дабигатрана этексилат — прямой ингибитор тромбина (фактора IIa); другой механизм среди ПОАК; специфический антидот — идаруцизумаб.
• Прадакса — оригинальный дабигатрана этексилат (Boehringer Ingelheim); капсулы 110/150 мг.
• Апиксабан — прямой ингибитор Xa (как ривароксабан), принимается 2 раза в сутки; применяется при фибрилляции предсердий и ВТЭ.
• Эликвис — оригинальный апиксабан (Pfizer/BMS); по данным ряда исследований, несколько меньший риск ЖКТ-кровотечений по сравнению с другими ПОАК.
• Варфарин — непрямой антикоагулянт, антагонист витамина К; требует контроля МНО; остаётся стандартом при искусственных клапанах и ряде состояний; имеет обратимость с витамином К.

Полный список аналогов Ривароксабана

Часто задаваемые вопросы

От чего помогает Ривароксабан?

Ривароксабан применяют для предотвращения и лечения тромбозов. Конкретнее: профилактика тромбоза глубоких вен ног после операций на суставах, лечение уже возникших ТГВ и ТЭЛА, снижение риска инсульта при фибрилляции предсердий и профилактика повторных инфарктов после ОКС. Препарат «разжижает» кровь, блокируя ключевой фермент образования тромба.

Можно ли детям принимать Ривароксабан?

Ривароксабан разрешён детям от рождения при лечении и профилактике ВТЭ, но дозирование в педиатрии строго индивидуально (зависит от массы тела) и определяется исключительно врачом по специальным педиатрическим схемам.

Можно ли принимать Ривароксабан при беременности?

Нет. Ривароксабан противопоказан при беременности и кормлении грудью. Женщинам репродуктивного возраста необходимо применять надёжную контрацепцию в период лечения. Антикоагулянтную терапию во время беременности назначает врач, как правило, используя низкомолекулярные гепарины.

Можно ли купить Ривароксабан без рецепта?

Нет. Ривароксабан отпускается строго по рецепту — как препарат с серьёзным профилем риска (кровотечения, взаимодействия с другими лекарствами). Самостоятельное применение без назначения врача опасно для жизни.

Нужно ли сдавать анализы крови при лечении Ривароксабаном?

В отличие от варфарина, ривароксабан не требует регулярного контроля МНО. Тем не менее врач может назначить: общий анализ крови (контроль анемии), биохимию крови с оценкой функции почек и печени, а при необходимости — анти-Xa-активность для оценки концентрации препарата.

Что делать, если пропущена доза Ривароксабана?

При пропуске дозы следует принять её как можно скорее в тот же день. Если уже наступило время следующего приёма — пропущенную дозу не принимать, продолжить приём по обычной схеме. Удваивать дозу нельзя. При любых сомнениях — проконсультироваться с врачом.

С чем нельзя совмещать Ривароксабан?

Наиболее опасны сочетания с мощными ингибиторами CYP3A4 (противогрибковые азолы, ВИЧ-препараты — ритонавир), которые многократно повышают концентрацию ривароксабана. Категорически нельзя одновременно применять другие антикоагулянты (варфарин, гепарин, дабигатран) без специальной схемы перехода. С осторожностью — НПВС и антиагреганты.

Чем Ривароксабан отличается от Варфарина?

Варфарин — антикоагулянт непрямого действия, блокирующий синтез факторов свёртывания, зависящих от витамина К. Он требует регулярного контроля МНО и коррекции дозы в зависимости от питания и других лекарств. Ривароксабан действует напрямую на фактор Xa, имеет предсказуемый эффект, не требует контроля МНО, принимается в фиксированных дозах. Главный недостаток ривароксабана — более высокая стоимость и отсутствие доступного антидота в некоторых стационарах. При искусственных клапанах сердца варфарин по-прежнему предпочтительнее.

Препарат в каталоге

Если вам нужно найти Ривароксабан в ближайшей аптеке — наличие можно посмотреть в каталоге 009.РФ:

• Ривароксабан в каталоге аптек
• Другие препараты группы «антикоагулянты»:
  • Варфарин Штада
  • Гепарин натрия

Источники

1. Ривароксабан — инструкция по применению, Видаль: https://www.vidal.ru/drugs/rivaroxaban-sz
2. Ривароксабан (действующее вещество) — РЛС: https://www.rlsnet.ru/active-substance/rivaroksaban-2936
3. Ривароксабан в реестре лекарственных средств ГРЛС Росминздрава: https://grls.rosminzdrav.ru
4. Weitz J.I. et al. Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism — NEJM, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1700518
5. Connolly S.J. et al. Andexanet Alfa for Acute Major Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors — NEJM, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1814051