Клопидогрел: инструкция по применению

Кратко: что нужно знать о Клопидогреле

• Клопидогрел — антиагрегант (препарат против слипания тромбоцитов); его инструкция по применению относит к рецептурным средствам кардиологического профиля.
• Действующее вещество — клопидогрел 75 мг; необратимо блокирует АДФ-рецепторы тромбоцитов, снижая риск тромбоза в повреждённых сосудах.
• Применяют после инфаркта миокарда, ишемического инсульта, при окклюзии периферических артерий, остром коронарном синдроме — нередко совместно с аспирином.
• Главное ограничение — активное кровотечение (язва, внутричерепное кровоизлияние): при нём препарат противопоказан.
• Принимают по 75 мг 1 раз в сутки независимо от приёма пищи; при ОКС начинают с нагрузочной дозы 300 мг.
• Перед плановой операцией клопидогрел отменяют за 5–7 дней — иначе кровотечение во время хирургии сложно остановить.

Состав и форма выпуска

Действующее вещество — клопидогрела гидросульфат 97,875 мг, что соответствует 75 мг клопидогрела-основания. Форма выпуска — таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 75 мг. Цвет оболочки зависит от производителя: розоватый с коричневым оттенком, красный или белый.

Упаковки: блистеры по 10, 14, 28, 30, 56, 60 или 90 таблеток. Вспомогательные вещества включают манnitол, целлюлозу микрокристаллическую, гидрированное касторовое масло, гидроксипропилбетадекс, стеарат магния. В части торговых марок в составе присутствует лактоза — это важно пациентам с её непереносимостью. Полный состав — в листке-вкладыше конкретного препарата.

Клопидогрел выпускается многими производителями. Оригинальный препарат — Плавикс (Sanofi). Дженерики распространены широко и приближены по эффективности к оригиналу при надлежащем производстве.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Клопидогрел — пролекарство. Сам по себе он неактивен; чтобы подействовать, его нужно «включить» ферментами печени. Около 85% принятой дозы гидролизуется до неактивного метаболита. Остальные 15% превращаются в активную форму при участии фермента CYP2C19. Активный метаболит необратимо блокирует P2Y12-рецепторы тромбоцитов — именно к ним присоединяется АДФ (аденозиндифосфат), запускающий процесс слипания тромбоцитов и образования тромба.

«Необратимо» — ключевое слово. Один тромбоцит, попавший под действие клопидогрела, уже никогда не восстановит нормальную функцию. Его реагентность к АДФ возвращается только тогда, когда старые тромбоциты сменятся новыми — это происходит в течение 7–10 дней.

Первый эффект заметен уже через 2 часа после приёма — торможение агрегации примерно на 40%. Стабильный максимальный эффект (60% торможения) развивается через 4–7 дней регулярного приёма по 75 мг/сут. Именно поэтому при острых ситуациях — остром коронарном синдроме, стентировании — начинают с нагрузочной дозы 300–600 мг: она ускоряет насыщение.

Фармакокинетика

После приёма 75 мг клопидогрел быстро всасывается в ЖКТ. Еда не влияет на биодоступность. Максимальная концентрация активного метаболита достигается примерно через 30–60 минут. Около 50% выводится с мочой, около 46% — с калом. Период полувыведения неактивного основного метаболита — примерно 8 часов; именно он циркулирует в крови дольше всего.

Принципиальная особенность: метаболизм клопидогрела зависит от генотипа по CYP2C19. Носители «медленных» аллелей (2, 3) образуют меньше активного метаболита — и эффект может быть слабее. Примерно 2–5% европеоидов и 15–25% азиатов — «медленные метаболизаторы»; у них при необходимости рассматривают замену на прасугрел или тикагрелор.

Показания к применению

Клопидогрел назначают для профилактики тромботических и атеротромботических осложнений при сосудистых заболеваниях:

• после недавно перенесённого инфаркта миокарда (от нескольких дней до 35 суток от события);
• после недавно перенесённого ишемического инсульта (от 7 дней до 6 месяцев);
• при диагностированной окклюзионной болезни периферических артерий;
• при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт без зубца Q) — в комбинации с аспирином;
• при остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST — с аспирином и тромболитиками или без;
• у взрослых пациентов с фибрилляцией предсердий при наличии хотя бы одного фактора сердечно-сосудистого риска, не принимающих антагонисты витамина K, — совместно с аспирином;
• при транзиторной ишемической атаке (ТИА) среднего или высокого риска или малом инсульте (шкала NIHSS ≤3) в течение 24 часов от события — совместно с аспирином (двойная антиагрегантная терапия до 21 дня).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• повышенная чувствительность к клопидогрелу или вспомогательным веществам;
• тяжёлая печёночная недостаточность;
• дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• активное кровотечение — из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние;
• беременность и период лактации;
• возраст до 18 лет.

С осторожностью

Перечень состояний, при которых клопидогрел не запрещён, но требует внимательного назначения:

• умеренная печёночная недостаточность — кровоточивость может быть выражена сильнее;
• хроническая почечная недостаточность — опыт применения ограничен;
• риск кровотечения при травме или хирургии;
• одновременный приём аспирина, варфарина, НПВП, гепарина — усиливают геморрагический риск;
• наследственное снижение активности CYP2C19;
• пациенты после перенесённого ТИА или инсульта при комбинации с аспирином.

Сочетание клопидогрела с варфарином особо проблематично: геморрагические осложнения возрастают существенно, такое назначение делается только при очень весомых показаниях и под жёстким контролем.

Способ применения и дозы

Таблетки принимают внутрь, независимо от еды. Запивать водой.

Взрослые

При ОКС без подъёма ST максимальный эффект от двойной антитромбоцитарной терапии (клопидогрел + аспирин) наступает через 3 месяца. Курс двойной терапии — до 1 года.

Дети

Применение до 18 лет противопоказано — безопасность и эффективность не установлены.

Пожилые пациенты

Пациентам старше 75 лет клопидогрел при ОКС с подъёмом ST назначают без нагрузочной дозы — сразу по 75 мг/сут. Коррекции дозы в связи с возрастом в других ситуациях не требуется.

Длительность курса

Зависит от показания. При вторичной профилактике после инфаркта или инсульта — обычно длительная терапия, нередко бессрочная, если нет противопоказаний. При ОКС двойная терапия — до 12 месяцев. При ТИА или малом инсульте с аспирином — до 21 дня, затем переходят на монотерапию.

Точную дозировку и длительность курса определяет врач с учётом диагноза и состояния пациента.

Побочные эффекты

Главная группа нежелательных реакций — кровотечения. Это закономерное следствие антиагрегантного действия.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — редкое, но жизнеугрожающее состояние. Признаки: тромбоцитопения + гемолитическая анемия + неврологические симптомы + поражение почек. Требует немедленного лечения плазмаферезом.

О любом необычном кровотечении (неожиданно долгое время остановки, нетипичная локализация) нужно сообщить врачу.

Передозировка

Симптомы

При передозировке прежде всего удлиняется время кровотечения — при этом могут возникнуть кровоподтёки, носовые кровотечения, кровотечение из ран. Специфических системных симптомов нет.

Что делать

Приём прекратить. При активном кровотечении переливают тромбоцитарную массу — это наиболее быстрый способ восстановить нормальную агрегацию. Антагониста клопидогрела не существует. Гемодиализ неэффективен. Обратиться за медицинской помощью немедленно.

Применение при беременности и лактации

Беременность — противопоказание, хотя в исключительных случаях, когда польза явно превышает риск, применение всё же возможно — строго по решению врача. Данных о тератогенности у людей нет, но опыт ограничен.

Период грудного вскармливания — противопоказание. Неизвестно, выделяется ли клопидогрел с грудным молоком. Если лечение необходимо, кормление грудью прекращают.

Взаимодействие с другими препаратами

Клопидогрел взаимодействует с несколькими группами препаратов — нередко с клинически значимыми последствиями:

• Варфарин — не рекомендуется сочетать; усиливает кровотечения. Применяют только в особых ситуациях под жёстким контролем МНО.
• Аспирин — нередко назначают вместе (двойная антиагрегантная терапия), но это существенно повышает геморрагический риск; дозу аспирина ограничивают 100 мг/сут.
• НПВП (ибупрофен, диклофенак, напроксен) — усиливают риск желудочно-кишечных кровотечений; по возможности избегать совместного приёма.
• Ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол) — снижают активацию клопидогрела через CYP2C19, уменьшая его антитромбоцитарный эффект; при необходимости ИПП рекомендуют пантопразол — он слабее ингибирует CYP2C19.
• Гепарин, ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa — в комбинации с клопидогрелом повышают риск кровотечений; применяют только при острых показаниях под контролем.
• Репаглинид, паклитаксел — клопидогрел ингибирует CYP2C8, возможно усиление их действия.
• СИОЗС (флуоксетин, сертралин) — при совместном применении несколько повышают геморрагический риск из-за антиагрегантного эффекта на серотониновые рецепторы тромбоцитов.

Особые указания

Влияние на способность к управлению автотранспортом

Клопидогрел не влияет на скорость реакции, внимание и координацию. За рулём и с механизмами работать можно. Редкие случаи головокружения как нежелательной реакции — индивидуальная осторожность.

Применение с алкоголем

Прямого запрета нет. Но алкоголь сам по себе повышает риск кровотечений из ЖКТ, а в сочетании с антиагрегантом этот риск суммируется. Систематическое употребление алкоголя у пациентов, получающих клопидогрел, — серьёзный дополнительный риск кровотечения.

Условия хранения и срок годности

Хранить при температуре не выше 25 °C, в оригинальной упаковке. Защищать от влаги и прямого солнечного света. Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности — обычно 2–3 года, указан на упаковке.

Аналоги Клопидогрела

Клопидогрел — МНН. Под ним выпускается несколько торговых марок, плюс есть препараты из того же класса антиагрегантов:

• Плавикс — оригинальный клопидогрел от Sanofi/BMS; проводились ключевые исследования CAPRIE и CURE.
• Лопирел — дженерик клопидогрела, таблетки 75 мг.
• Зилт — клопидогрел российского производства.
• Тикагрелор — более мощный антиагрегант (Брилинта); действует быстрее и не зависит от CYP2C19, но требует приёма 2 раза в день.
• Прасугрел — антиагрегант из той же группы тиенопиридинов; более мощный, чем клопидогрел, применяется при ОКС со стентированием.
• Ацетилсалициловая кислота — аспирин, другой антиагрегант, часто назначается совместно с клопидогрелом, а не вместо него.

Полный список аналогов Клопидогрела

Часто задаваемые вопросы

От чего помогает Клопидогрел?

Клопидогрел снижает риск образования тромбов в повреждённых сосудах. Его назначают людям, перенёсшим инфаркт, ишемический инсульт или имеющим закупорку артерий ног. Препарат не лечит причину болезни — он снижает вероятность повторного острого события, в первую очередь инфаркта и инсульта.

Можно ли купить Клопидогрел без рецепта?

Нет. Клопидогрел отпускается по рецепту врача. Это объяснимо: помимо строгих показаний, у препарата серьёзный риск кровотечений, и его нельзя назначать без оценки коагуляции, наличия язвы и других состояний.

Почему нельзя принимать Клопидогрел перед операцией?

Поскольку клопидогрел необратимо блокирует тромбоциты, нормальная свёртываемость крови возвращается только тогда, когда пул заблокированных тромбоцитов сменится новым — это 7–10 дней. При операции нарушенная свёртываемость означает риск неконтролируемого кровотечения. Именно поэтому плановые вмешательства откладывают на 5–7 дней после отмены. При экстренных операциях кровоточивость купируют переливанием тромбоцитарной массы.

Нужно ли принимать Клопидогрел вместе с аспирином?

Зависит от показания. При ОКС, после стентирования, при некоторых видах инсульта — двойная антитромбоцитарная терапия (клопидогрел + аспирин) снижает риск осложнений лучше, чем каждый препарат отдельно. При этом геморрагический риск возрастает. Длительность двойной терапии определяет кардиолог.

Как долго принимают Клопидогрел?

Зависит от клинической ситуации. После инфаркта или инсульта — как правило, длительно, иногда пожизненно. При двойной терапии после стентирования — обычно 6–12 месяцев. После ТИА с аспирином — 21 день. Самостоятельно прекращать приём нельзя: это резко повышает риск повторного тромботического события.

Можно ли принимать Клопидогрел при язве желудка?

При активной язве с кровотечением — противопоказан. При язве в стадии ремиссии — возможен, но только совместно с ингибитором протонной помпы (пантопразолом) для защиты слизистой. При этом важно не использовать омепразол — он снижает эффективность клопидогрела через конкуренцию за CYP2C19.

Что делать, если пропустил таблетку?

Принять пропущенную дозу в тот же день, как только вспомнили. Если уже пришло время следующего приёма — пропустить забытую дозу и не удваивать следующую. Нерегулярный приём клопидогрела снижает антиагрегантный эффект и повышает риск тромботических событий.

Влияет ли генетика на эффективность Клопидогрела?

Да. Пациенты с «медленным» генотипом CYP2C19 (2, 3 аллели) образуют меньше активного метаболита клопидогрела — и антитромбоцитарный эффект у них слабее. Сегодня генотипирование делают не всем, но при недостаточном эффекте или при особых показаниях (например, высокий риск тромбоза стента) врач может назначить более мощный антиагрегант — тикагрелор или прасугрел.

Препарат в каталоге

Если нужно найти Клопидогрел в ближайшей аптеке, наличие можно посмотреть в каталоге 009.РФ.

• Клопидогрел в каталоге аптек
• Другие антиагреганты — ингибиторы функции тромбоцитов:
  • Дипиридамол

Источники

1. Клопидогрел — инструкция по медицинскому применению (ЛП-000076), РЛС: https://www.rlsnet.ru/drugs/klopidogrel-36819
2. Клопидогрел-СЗ — инструкция по применению, Видаль: https://www.vidal.ru/drugs/clopidogrel-sz__38548
3. Клопидогрел — описание действующего вещества, Видаль: https://www.vidal.ru/drugs/clopidogrel__21851
4. Государственный реестр лекарственных средств (ГРЛС), Минздрав РФ: https://grls.rosminzdrav.ru
5. Клопидогрел (молекула) — описание, Видаль: https://www.vidal.ru/drugs/molecule/257
6. Инструкция производителя