Пролиа: инструкция по применению

Кратко: что нужно знать о Пролиа

• Пролиа — препарат моноклональных антител (деносумаб) для лечения остеопороза; его инструкция по применению предполагает подкожное введение раз в полгода, только медицинским работником или обученным пациентом.
• Действующее вещество — деносумаб 60 мг; блокирует RANKL — белок, активирующий остеокласты (клетки, разрушающие кость).
• Показан при постменопаузном остеопорозе, остеопорозе у мужчин с высоким риском переломов, а также при потере костной массы на фоне гормонодепривационной терапии при раке предстательной железы или терапии ингибиторами ароматазы при раке молочной железы.
• Главное противопоказание — гипокальциемия (низкий кальций в крови): перед каждой инъекцией уровень кальция нужно скорректировать.
• На протяжении всего курса лечения обязательно принимать препараты кальция и витамина D — иначе возникает гипокальциемия.
• Нельзя резко отменять Пролиа без перехода на другую антирезорбтивную терапию — при отмене резко возрастает риск множественных переломов позвонков.

Состав и форма выпуска

Действующее вещество — деносумаб, 60 мг в 1 мл раствора. Это полностью человеческое моноклональное антитело класса IgG2. «Человеческое» здесь — ключевое слово: его аминокислотная последовательность идентична природным антителам человека, что снижает иммуногенность.

Форма выпуска — раствор для подкожного введения 60 мг/мл, в предварительно заполненном шприце (ПЗШ) объёмом 1 мл. Один шприц — одна доза. Содержимое должно быть прозрачным, бесцветным или светло-жёлтым; если раствор мутный или содержит хлопья — шприц использовать нельзя.

Вспомогательные вещества: уксусная кислота ледяная, натрия гидроксид, сорбитол, полисорбат 20, вода для инъекций. Шприц хранится в холодильнике при 2–8 °C. Перед инъекцией нужно выдержать при комнатной температуре около 30 минут — для комфорта при введении. Греть нельзя.

Производитель — Amgen Europe B.V. (Нидерланды); упаковка и выпускающий контроль качества также могут выполняться на заводах в Ирландии (Amgen Technology) или в России (Добролек). Номер регистрационного удостоверения: ЛП-№(001390)-(РГ-RU) от 08.11.22.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Костная ткань — живая система: её постоянно разрушают остеокласты и восстанавливают остеобласты. В норме эти процессы сбалансированы. При остеопорозе баланс смещается в сторону разрушения: кость становится пористой и хрупкой.

Деносумаб действует очень точно. Он блокирует RANKL — лиганд рецептора активатора ядерного фактора каппа-B. Этот белок — ключевой сигнал для созревания, активации и выживания остеокластов. Без RANKL остеокласты не могут нормально функционировать: их образование снижается, уже существующие клетки гибнут быстрее. Результат — костная резорбция (разрушение кости) тормозится.

Уже через 6 часов после первой инъекции 60 мг деносумаба уровень маркера костной резорбции — 1С-телопептида (СТХ) — снижается примерно на 70%. В течение следующих трёх дней снижение достигает 85%. Минеральная плотность кости (МПК) начинает расти. В трёхлетнем клиническом исследовании у женщин с постменопаузным остеопорозом Пролиа снизил риск вертебральных (позвоночных) переломов на 68%, переломов бедра — на 40%, невертебральных — на 20% по сравнению с плацебо.

Фармакокинетика

Деносумаб — крупная белковая молекула, поэтому его фармакокинетика принципиально отличается от обычных лекарств. Вводится подкожно. После введения 60 мг максимальная концентрация в крови достигается примерно через 10 дней. Биодоступность при подкожном введении — около 62%.

Метаболизируется не через ферменты печени (CYP не задействованы), а стандартным для иммуноглобулинов путём — протеолитическим расщеплением на мелкие пептиды и аминокислоты. Именно поэтому при почечной недостаточности коррекция дозы не требуется — почки в его выведении не участвуют. Период полувыведения — около 25–30 дней, что обеспечивает 6-месячный интервал между инъекциями. После отмены деносумаба его эффект довольно быстро утрачивается: примерно через 12 месяцев после последней инъекции уровень резорбции возвращается к исходному.

Показания к применению

Пролиа назначают взрослым пациентам. Официальные показания:

• постменопаузный остеопороз и остеопороз у мужчин при повышенном риске переломов — снижение риска вертебральных, невертебральных и переломов бедра;
• потеря костной массы у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы, при повышенном риске переломов;
• потеря костной массы у мужчин с раком предстательной железы, получающих гормондепривационную терапию, при повышенном риске переломов;
• потеря костной массы, связанная с длительной терапией системными глюкокортикоидами (≥7,5 мг/сут преднизолона в течение ≥3 месяцев) у взрослых при повышенном риске переломов.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• повышенная чувствительность к деносумабу или вспомогательным веществам;
• гипокальциемия — низкий уровень кальция в крови; перед лечением его обязательно нормализуют;
• беременность;
• период грудного вскармливания;
• возраст до 18 лет (для данного препарата — без исключений).

С осторожностью

Ряд состояний требует особого внимания, хотя и не является прямым запретом:

• тяжёлая почечная недостаточность (СКФ менее 30 мл/мин) и пациенты на диализе — крайне высокий риск гипокальциемии, необходим особенно тщательный мониторинг кальция в крови до и после каждой инъекции;
• дефицит витамина D — практически гарантирует гипокальциемию на фоне деносумаба, поэтому его устраняют до начала терапии;
• незажившие открытые повреждения мягких тканей полости рта — риск остеонекроза челюсти; лечение зубов нужно завершить до начала инъекций;
• иммуносупрессия — повышает риск серьёзных инфекций.

Почему гипокальциемия так опасна? Деносумаб подавляет резорбцию кости, а вместе с ней снижается поступление кальция из костной ткани в кровь. Если поступление кальция с едой и добавками недостаточно, уровень кальция в крови падает. Симптомы гипокальциемии — онемение и покалывание вокруг рта, мышечные спазмы, судороги. При выраженном дефиците возможны опасные нарушения ритма сердца.

Способ применения и дозы

Пролиа вводят подкожно. Самостоятельные инъекции допустимы только после обучения у врача или медсестры.

Взрослые

Стандартная доза — 60 мг подкожно 1 раз в 6 месяцев. Места введения: верхняя часть бедра, живот (кроме области вокруг пупка на 5 см), наружная поверхность плеча (если вводит другой человек). Каждую следующую инъекцию делают в другое место — ротация точек введения.

Во время всего курса лечения необходимо принимать препараты кальция не менее 1000 мг/сут и витамина D не менее 800 МЕ/сут.

Дети

Применение у пациентов моложе 18 лет не рекомендуется — безопасность и эффективность не установлены. Ингибирование RANKL у растущих животных нарушало рост костей и прорезывание зубов.

Пожилые пациенты

Коррекции дозы не требуется. Препарат создан именно для пожилых — большинство пациентов с постменопаузным остеопорозом старше 65 лет.

Длительность курса

Оптимальная продолжительность лечения деносумабом не установлена. В клинических исследованиях терапия продолжалась до 10 лет с постепенным нарастанием МПК. Необходимость продолжения пересматривают с врачом, особенно после 5 и более лет лечения.

Точную дозировку и длительность курса определяет врач с учётом диагноза и состояния пациента.

Побочные эффекты

Пролиа в целом хорошо переносится. Серьёзные нежелательные явления редки, но о некоторых нужно знать заранее.

Остеонекроз челюсти — редкое, но серьёзное осложнение. Риск выше у пациентов, которые одновременно получают инвазивные стоматологические процедуры. Перед началом лечения стоматологический осмотр обязателен.

Воспаление подкожной клетчатки (целлюлит) в месте инъекции — признак местной инфекции. При появлении покраснения, отёка, болезненности кожи нужно сразу обратиться к врачу.

Передозировка

Симптомы

Случаи передозировки в клинических исследованиях не зарегистрированы. Теоретически при избыточном введении возможно усиление гипокальциемии и риска инфекций.

Что делать

Лечение симптоматическое: при гипокальциемии — восполнение кальция. Специфического антидота нет. При любых тревожных симптомах после инъекции — обратиться за медицинской помощью.

Применение при беременности и лактации

Беременность — абсолютное противопоказание. В исследованиях на животных деносумаб продемонстрировал репродуктивную токсичность. Моноклональные антитела активно проникают через плаценту в III триместре. Данных по применению у беременных женщин практически нет. После завершения лечения деносумабом нужно подождать не менее 5 месяцев, прежде чем планировать беременность.

Грудное вскармливание — противопоказано. Неизвестно, попадает ли деносумаб в грудное молоко, но с учётом его серьёзного влияния на костный метаболизм и характеристик молекулы, риск нежелателен.

Взаимодействие с другими препаратами

Деносумаб — биологический препарат, а не малая молекула. Он не метаболизируется через CYP-ферменты, поэтому фармакокинетические взаимодействия с большинством лекарств отсутствуют. Клинически значимых взаимодействий описано мало. Тем не менее:

• одновременный приём иммуносупрессоров (такролимус, циклоспорин) — суммирует риск инфекций;
• препараты кальция и витамина D — назначают обязательно, это не взаимодействие, а обязательное сопровождение;
• хелатирующие агенты, которые снижают абсорбцию кальция, косвенно усугубляют риск гипокальциемии;
• при отмене деносумаба для снижения риска «рикошетных» переломов используют бисфосфонаты — золедроновую кислоту или алендронат; это плановая последовательность терапии.

О любых лекарствах, биологически активных добавках и витаминах нужно сообщить лечащему врачу до начала введения Пролиа.

Особые указания

Влияние на способность к управлению автотранспортом

Деносумаб не влияет на скорость реакции и концентрацию внимания. За руль после инъекции можно. Если возникла гипокальциемия с мышечными спазмами — вопрос решается индивидуально.

Применение с алкоголем

Специального запрета в инструкции нет. Но алкоголь при остеопорозе — дополнительный фактор риска: он нарушает усвоение кальция и витамина D, снижает координацию (риск падений), подавляет функцию остеобластов. На время лечения врачи рекомендуют свести употребление к минимуму.

Условия хранения и срок годности

Хранить в холодильнике при 2–8 °C, в оригинальной упаковке, защищённой от света. Не замораживать — деносумаб теряет активность при заморозке. Флаконы, побывавшие в морозильной камере, использовать нельзя. Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности — указан на упаковке, как правило 3 года. Перед введением проверить цвет раствора и срок годности.

Аналоги Пролиа

Пролиа — единственный зарегистрированный препарат деносумаба с показанием «лечение остеопороза» в дозе 60 мг. Его не путают с Эксджива (Xgeva) — там та же молекула, но доза 120 мг и показания онкологические. Зато при остеопорозе есть альтернативы из других фармакологических групп:

• Акласта — золедроновая кислота, внутривенная инфузия 1 раз в год; бисфосфонат с доказанным снижением риска переломов бедра.
• Фосамакс — алендронат, пероральный бисфосфонат, 1 раз в неделю; первая линия лечения постменопаузного остеопороза.
• Бонвива — ибандронат; доступен в таблетках раз в месяц или внутривенно раз в 3 месяца.
• Форстео — терипаратид, аналог паратгормона; анаболический препарат, стимулирует костеобразование, вводится ежедневно; максимум 24 месяца.
• Бинесто — базедоксифен, СМЭР (селективный модулятор эстрогеновых рецепторов); пероральный, подходит женщинам в постменопаузе.
• Иксджева — деносумаб 120 мг, онкологическое показание; не аналог Пролиа по применению при остеопорозе.

Полный список аналогов Пролиа

Часто задаваемые вопросы

От чего помогает Пролиа?

Пролиа применяют при остеопорозе — заболевании, при котором кости становятся хрупкими и легко ломаются. Препарат снижает риск переломов позвоночника, бедра и других костей. Чаще всего его назначают женщинам после менопаузы, когда потеря костной массы резко ускоряется из-за снижения уровня эстрогенов, а также мужчинам с остеопорозом и пациентам на некоторых видах гормональной терапии при онкологических заболеваниях.

Можно ли купить Пролиа без рецепта?

Нет. Это рецептурный препарат, который вводят исключительно по назначению врача. К тому же инъекцию делает медицинский персонал или обученный пациент — просто купить и применить самостоятельно не получится. Перед каждым введением нужен контроль кальция в крови.

Как часто делают инъекции Пролиа?

Раз в 6 месяцев. Одна инъекция — одна доза 60 мг. Интервал очень важно соблюдать: если пропустить срок более чем на несколько недель, уровень защиты от переломов снижается. Напомним: при отмене деносумаба без перехода на другой антирезорбтивный препарат возможен «рикошетный» рост числа переломов.

Нужно ли принимать кальций и витамин D вместе с Пролиа?

Обязательно. Это не рекомендация, а условие безопасного лечения. Деносумаб тормозит выход кальция из костей в кровь. Без дополнительного поступления кальция (из добавок и пищи) уровень кальция в крови может упасть ниже нормы. Стандартная схема: кальций ≥1000 мг/сут и витамин D ≥800 МЕ/сут.

Можно ли применять Пролиа при почечной недостаточности?

Умеренная почечная недостаточность — не противопоказание, коррекции дозы не требуется. Но при тяжёлой недостаточности (СКФ менее 30 мл/мин) и у пациентов на диализе риск гипокальциемии очень высок — такие пациенты требуют особо тщательного мониторинга кальция. Решение о назначении принимает врач.

Что произойдёт, если прекратить Пролиа?

Через 6–12 месяцев после последней инъекции деносумаба МПК быстро снижается до уровня до лечения. Что хуже — описаны случаи «рикошетных» множественных переломов позвоночника при отмене без перехода на бисфосфонаты. Именно поэтому нельзя самостоятельно прекращать терапию: отмену планирует врач с переводом на другой препарат.

Опасен ли остеонекроз челюсти при лечении Пролиа?

Такое осложнение возможно, но редко — у пациентов при остеопорозе риск ниже, чем у онкологических больных, получающих деносумаб в высоких дозах. Главные меры профилактики: перед началом лечения обследование у стоматолога, отсрочка инъекции при незажившей ране в полости рта, хорошая гигиена. При появлении боли в челюсти, подвижности зуба или незаживающей язвы во рту — незамедлительно к врачу.

Можно ли применять Пролиа при беременности?

Нет. Беременность — абсолютное противопоказание. После завершения терапии деносумабом нужно ждать не менее 5 месяцев до попытки беременности. Женщинам репродуктивного возраста требуется надёжная контрацепция в течение всего курса лечения.

Препарат в каталоге

Если нужно найти Пролиа в ближайшей аптеке, наличие можно посмотреть в каталоге 009.РФ.

• Пролиа в каталоге аптек
• Другие препараты группы «ингибиторы резорбции костной ткани»:
  • Алендронат
  • Золедроновая кислота

Источники

1. Пролиа (Prolia) — инструкция по применению, Видаль: https://www.vidal.ru/drugs/prolia__32193
2. Пролиа — описание препарата, РЛС: https://www.rlsnet.ru/drugs/prolia-41652
3. Деносумаб (Denosumabum) — описание действующего вещества, Видаль: https://www.vidal.ru/drugs/molecule/2244
4. Государственный реестр лекарственных средств (ГРЛС), Минздрав РФ: https://grls.rosminzdrav.ru
5. Деносумаб — описание активного вещества, РЛС: https://www.rlsnet.ru/active-substance/denosumab-3042
6. Инструкция производителя