Тизанидин: инструкция по применению

Кратко: что нужно знать о Тизанидине

• Тизанидин — миорелаксант центрального действия, его инструкция по применению предусматривает два главных сценария: болезненный мышечный спазм при заболеваниях позвоночника и спастичность мышц при неврологических болезнях.
• Действующее вещество — тизанидин, выпускается в таблетках по 2 мг и 4 мг. Узкий терапевтический индекс: чуть больше — и нарастают побочные эффекты, чуть меньше — нет эффекта.
• Отпускается строго по рецепту. Входит в перечень ЖНВЛП.
• Категорически нельзя совмещать с флувоксамином и ципрофлоксацином — концентрация тизанидина резко возрастает до токсической.
• Главное правило приёма: дозу наращивают медленно — не быстрее, чем на 2–4 мг каждые 3–7 дней, и никогда не бросают резко.

Состав и форма выпуска

Одна таблетка тизанидина содержит тизанидина гидрохлорид в пересчёте на тизанидин — 2 мг или 4 мг. Соль гидрохлорид чуть тяжелее свободного основания: 2,288 мг гидрохлорида соответствуют 2,0 мг тизанидина, поэтому на упаковке всегда указывают пересчитанную дозу.

Форма выпуска — таблетки. Выпускаются разные дозировки: 2 мг в упаковках по 30 и 60 штук, 4 мг — по 30 или 60 таблеток, в зависимости от производителя. В России зарегистрированы несколько торговых наименований: Тизанидин, Тизанидин-СЗ, Тизанидин Авексима, а также оригинальный препарат Сирдалуд (производитель Novartis). Вспомогательные вещества большинства форм включают лактозу, МКЦ, крахмал, кремния диоксид и магния стеарат — это важно пациентам с непереносимостью лактозы.

Таблетки принимают перорально, запивая водой. Пищу при этом можно принимать или нет — на скорость всасывания это влияет слабо, но одновременный приём с едой немного снижает пиковую концентрацию, что может снизить и выраженность побочных эффектов.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Тизанидин действует на спинной мозг, а не на мышцы напрямую. Это важное отличие от периферических миорелаксантов. Механизм: тизанидин возбуждает пресинаптические альфа-2-адренорецепторы в промежуточных нейронах спинного мозга, что подавляет выброс возбуждающих аминокислот (прежде всего глутамата и аспартата). Те в норме стимулируют NMDA-рецепторы и разгоняют полисинаптическую передачу — именно она отвечает за избыточный мышечный тонус.

Результат: снижается спастичность, уменьшаются клонические судороги, сопротивление пассивным движениям падает. Пациент с рассеянным склерозом или последствиями инсульта начинает двигаться легче — не потому что мышцы стали слабее, а потому что исчез патологический гипертонус. Попутно тизанидин оказывает умеренный центральный анальгезирующий эффект — механизм его до конца не изучен, но на практике пациенты отмечают снижение болевого компонента при спазме.

Препарат одинаково эффективен при двух принципиально разных ситуациях: остром болезненном мышечном спазме (например, прострел в пояснице) и хронической спастичности при неврологических заболеваниях. В первом случае обычно достаточно малых доз на короткий срок, во втором — нужны более высокие дозы и длительный курс.

Фармакокинетика

После приёма внутрь тизанидин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность относительно невысокая — около 34% из-за выраженного пресистемного метаболизма в печени. Максимальная концентрация в плазме достигается примерно через 1–2 часа после приёма.

С белками плазмы тизанидин связывается умеренно — около 30%. Объём распределения довольно большой: препарат хорошо проникает в ткани. Метаболизируется тизанидин преимущественно изоферментом CYP1A2 печени, чем и объясняется большинство лекарственных взаимодействий. Метаболиты фармакологически неактивны. Период полувыведения — около 2–4 часов, что означает необходимость трёх- или четырёхкратного приёма в сутки при лечении спастичности.

Концентрация тизанидина в плазме крови у разных пациентов при одинаковой дозе может отличаться в несколько раз — вот почему дозу всегда подбирают индивидуально. Курение снижает биодоступность тизанидина (курильщики могут нуждаться в более высоких дозах), пероральные контрацептивы, напротив, тормозят его метаболизм и повышают концентрацию.

Показания к применению

Тизанидин назначают при состояниях, где главная проблема — патологически повышенный мышечный тонус. По официальной инструкции это:

• болезненный мышечный спазм, связанный со статическими и функциональными заболеваниями позвоночника: шейный синдром (цервикалгия, цервикобрахиалгия), поясничный синдром (люмбаго, люмбоишиалгия);
• болезненный мышечный спазм после хирургических вмешательств — операций по поводу грыжи межпозвонкового диска или остеоартроза тазобедренного сустава;
• спастичность скелетных мышц при рассеянном склерозе;
• спастичность при хронической миелопатии и дегенеративных заболеваниях спинного мозга;
• спастичность после нарушений мозгового кровообращения (инсульт) и черепно-мозговых травм;
• детский церебральный паралич — только у пациентов старше 18 лет, опыт применения у детей и подростков ограничен.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• гиперчувствительность к тизанидину или любому вспомогательному веществу;
• тяжёлое нарушение функции печени;
• одновременный приём флувоксамина (антидепрессант, ингибитор CYP1A2) — сочетание запрещено;
• одновременный приём ципрофлоксацина (антибиотик, мощный ингибитор CYP1A2) — также запрещено;
• детский и подростковый возраст до 18 лет (ввиду ограниченного клинического опыта);
• непереносимость лактозы, дефицит лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция — для таблеток, содержащих лактозу.

С осторожностью

Применять с осторожностью и под строгим контролем следует в нескольких ситуациях. Нарушение функции почек (клиренс креатинина менее 25 мл/мин) требует снижения начальной дозы до 2 мг однократно в сутки с очень медленным последующим повышением. При нарушении функции печени средней степени тяжести препарат не запрещён, но обязателен периодический контроль активности трансаминаз — если АЛТ или АСТ стабильно превышают верхнюю границу нормы в 3 и более раза, приём прекращают. Пациентам старше 65 лет начинают с минимальной дозы: у них концентрация тизанидина в плазме выше, а риск ортостатической гипотензии и седации существенно нарастает. Синдром удлинённого интервала QT — дополнительный повод для осторожности.

Почему список таких длинный? Тизанидин — препарат с узким терапевтическим индексом. Небольшое изменение его концентрации в плазме даёт заметный клинический эффект в обе стороны.

Способ применения и дозы

Таблетки принимают внутрь. Дозу подбирают строго индивидуально — начинают с минимальной эффективной, затем медленно наращивают.

Взрослые

При мышечном спазме, связанном с остеохондрозом или другими болезнями позвоночника, обычно хватает 2–4 мг три раза в сутки. В тяжёлых случаях можно добавить ещё 2–4 мг перед сном — именно вечерний приём предпочтителен, потому что седация в это время не является помехой. При спастичности неврологического происхождения начинают с суточной дозы 6 мг, а затем каждые 3–7 дней повышают ещё на 2–4 мг. Оптимальная суточная доза у большинства пациентов — 12–24 мг, хотя часть больных нуждается и в 36 мг.

Дети

Применение у пациентов моложе 18 лет не рекомендовано: клинический опыт ограничен, данных по безопасности недостаточно. Единственное исключение в инструкции — ДЦП, и то только у взрослых старше 18 лет.

Пожилые пациенты

У пациентов старше 65 лет начинают с самой минимальной дозы — 2 мг однократно в сутки — и поднимают её значительно медленнее, чем у молодых. Гипотензивный и седативный эффекты выражены сильнее. Полезно контролировать артериальное давление.

Длительность курса

При мышечном спазме — короткий курс до устранения симптомов. При спастичности — длительное применение. Резко прекращать нельзя: у пациентов на высоких дозах возможен рикошетный подъём артериального давления и тахикардия; особенно это критично при одновременном приёме гипотензивных препаратов. Дозу снижают постепенно.

Точную дозировку и длительность курса определяет врач с учётом диагноза и состояния пациента.

Побочные эффекты

Переносимость тизанидина во многом зависит от дозы. На малых дозах (для снятия спазма) побочные реакции обычно умеренные и проходят сами. На высоких (для спастичности) — встречаются чаще.

Очень часто (≥10%):

• сонливость, повышенная утомляемость — самый частый эффект, особенно в начале лечения;
• головокружение;
• сухость во рту;
• диспептические явления.

Часто (1–10%):

• снижение артериального давления, иногда выраженное вплоть до коллапса;
• тошнота;
• мышечная слабость;
• нарушения сна, бессонница.

Нечасто и редко:

• брадикардия;
• галлюцинации;
• гепатит — именно поэтому нужен контроль трансаминаз;
• кожные реакции: сыпь, зуд, эритема;
• синдром отмены при резком прекращении приёма.

Важно знать: если сонливость в первые дни сильно мешает — это не повод бросать препарат, нужно обсудить с врачом коррекцию режима приёма.

Передозировка

Симптомы

При значительном превышении дозы на первый план выходят: тошнота, рвота, резкое снижение артериального давления, головокружение, миоз (сужение зрачков). В тяжёлых случаях — угнетение дыхания, кома. Большинство описанных случаев связано с намеренным приёмом или сочетанием с алкоголем.

Что делать

Прекратить приём немедленно, вызвать скорую помощь. В стационаре проводят промывание желудка, дают активированный уголь, при необходимости — форсированный диурез. Специфического антидота нет, лечение симптоматическое: поддержание давления, дыхания, мониторинг ЭКГ. Не нужно пытаться ждать, пока «само пройдёт» — при передозировке тизанидина состояние может быстро ухудшаться.

Применение при беременности и лактации

Контролируемых исследований у беременных не проводилось. В экспериментах на животных выявлено неблагоприятное влияние тизанидина на развитие плода. По этой причине применение во время беременности возможно лишь в тех ситуациях, когда ожидаемая польза для матери явно превышает возможный риск для плода — и только по решению врача. Женщинам детородного возраста рекомендуется использовать надёжную контрацепцию.

В период грудного вскармливания тизанидин противопоказан. Данных о его проникновении в грудное молоко у человека нет, однако при наличии жирорастворимых свойств препарата такое проникновение вероятно. На время лечения кормление грудью следует прекратить.

Взаимодействие с другими препаратами

Тизанидин — один из немногих препаратов, где взаимодействия могут быть по-настоящему опасными. Стоит знать главные.

• Флувоксамин и ципрофлоксацин (мощные ингибиторы CYP1A2) — строгое противопоказание. Концентрация тизанидина возрастает в 33 и 10 раз соответственно, что приводит к симптомам передозировки, включая коллапс и удлинение QT.
• Другие ингибиторы CYP1A2 (амиодарон, мексилетин, пропафенон, пероральные контрацептивы, норфлоксацин, пефлоксацин, циметидин, тиклопидин, рофекоксиб) — не рекомендуется сочетать; возможно значимое повышение концентрации тизанидина.
• Гипотензивные препараты и диуретики — суммируется гипотензивный эффект; при резкой отмене тизанидина на этом фоне возможно резкое повышение давления вплоть до гипертонического криза.
• Алкоголь и седативные препараты — усиливают угнетение ЦНС, сонливость и риск падений.
• Рифампицин (мощный индуктор CYP1A2) — снижает концентрацию тизанидина примерно вдвое, эффект ослабевает.
• Препараты, удлиняющие интервал QT (цизаприд, амитриптилин, азитромицин) — требует осторожности, особенно у предрасположенных пациентов.

Особые указания

Влияние на способность к управлению автотранспортом

Тизанидин вызывает сонливость и снижает скорость психомоторных реакций — это его ожидаемый и достаточно выраженный эффект. Садиться за руль или работать с опасными механизмами во время приёма крайне нежелательно, особенно в начале лечения и при повышении дозы. Если сонливость заметна — водить нельзя. Некоторые пациенты со временем адаптируются, но этот вопрос лучше обсудить с врачом индивидуально.

Применение с алкоголем

Алкоголь строго не совместим с тизанидином. Этанол усиливает угнетение ЦНС, потенцирует сонливость и головокружение, а при высоких дозах тизанидина — повышает риск выраженного снижения давления и потери сознания. На время курса лечения алкоголь нужно полностью исключить.

Условия хранения и срок годности

Хранить при температуре не выше 25 °C, в защищённом от света месте, в оригинальной упаковке. Беречь от детей. Срок годности указан на упаковке — как правило, 2–3 года. После истечения срока таблетки не применяют. Без рецепта таблетки не отпускаются, хранение дома в «семейной аптечке» без назначения врача нецелесообразно.

Аналоги Тизанидина

Прямые аналоги — это препараты с тем же действующим веществом (тизанидин), отличающиеся торговым названием и производителем. Есть и более широкий круг — другие миорелаксанты центрального действия, которые врач может рассмотреть как замену при непереносимости или противопоказаниях.

• Сирдалуд — оригинальный тизанидин производства Novartis, выпускается в дозировках 2 мг и 4 мг; наиболее изученная форма.
• Тизанидин-СЗ — отечественный дженерик от Северной звезды, те же дозировки 2 и 4 мг.
• Тизанидин Авексима — ещё один российский дженерик, производитель Авексима.
• Баклофен — другой центральный миорелаксант, тоже снижает спастичность, но иной механизм действия (агонист ГАМК-Б рецепторов); альтернатива при неэффективности тизанидина.
• Толперизон — центральный миорелаксант, меньше угнетает ЦНС, не вызывает выраженной сонливости; часто используют при болевых спазмах на амбулаторном этапе.
• Мидокалм — торговое название толперизона; часто назначают именно его при болях в спине, когда важно сохранить работоспособность.
• Циклобензаприн — не зарегистрирован в России как отдельный препарат, но упоминается в международных руководствах.

Полный список аналогов Тизанидина

Часто задаваемые вопросы

От чего помогает Тизанидин?

Тизанидин помогает при двух принципиально разных проблемах. Первая — болезненный мышечный спазм при остеохондрозе, грыже диска или после операции на позвоночнике: препарат снижает мышечный тонус и уменьшает боль. Вторая — хроническая спастичность при рассеянном склерозе, инсульте, миелопатии: тизанидин позволяет двигаться свободнее. При обычной боли в спине без мышечного спазма препарат не нужен — там другие схемы.

Тизанидин 2 мг или 4 мг — в чём разница?

Это просто разные дозировки одного вещества. 2 мг — более низкая, с неё обычно начинают, чтобы оценить переносимость. 4 мг удобнее для поддерживающей терапии, когда нужная суточная доза уже определена. Врач выбирает дозировку исходя из показания и реакции пациента, а не из каких-то принципиальных различий между таблетками.

Можно ли купить Тизанидин без рецепта?

Нет. Тизанидин — рецептурный препарат. Продажа без рецепта — нарушение закона. Это обусловлено реальными рисками: узкий терапевтический индекс, опасные взаимодействия с другими лекарствами, риск коллапса при передозировке. Самолечение тизанидином недопустимо.

Можно ли резко отменить Тизанидин?

Нельзя — особенно при длительном приёме высоких доз. Резкая отмена может вызвать рикошетное повышение артериального давления и тахикардию, иногда с риском острого нарушения мозгового кровообращения. Дозу снижают постепенно под контролем врача.

Можно ли принимать Тизанидин при болях в спине?

Да, если боль сопровождается выраженным мышечным спазмом — это прямое показание. Но само назначение делает врач, потому что нужно исключить противопоказания и взаимодействия с другими принимаемыми препаратами. При обычной боли в спине без спазма тизанидин, скорее всего, не назначат.

Почему так сильно клонит в сон от Тизанидина?

Сонливость — это прямое следствие механизма действия: тизанидин активирует альфа-2-адренорецепторы не только в спинном, но и в головном мозге, что даёт седативный эффект. Сильнее всего это проявляется в начале лечения. Чаще всего к 2–3-й неделе немного привыкаешь, но полностью сонливость обычно не исчезает. Именно поэтому приём перед сном — разумная тактика для пациентов, у которых дневная седация мешает жить.

Сколько дней принимают Тизанидин при обострении остеохондроза?

При болезненном мышечном спазме — обычно 7–14 дней, реже дольше. Курс заканчивают по мере устранения симптомов. Длительная постоянная терапия при болях в спине без выраженной спастичности, как правило, не нужна. Конкретные сроки определяет врач.

С какими препаратами нельзя совмещать Тизанидин?

Главные запреты: флувоксамин и ципрофлоксацин — абсолютное противопоказание. Нежелательны другие ингибиторы CYP1A2 (амиодарон, пероральные контрацептивы, некоторые фторхинолоны). Алкоголь — полностью исключить. Гипотензивные препараты — под контролем давления. Перед назначением тизанидина расскажите врачу обо всех лекарствах, которые принимаете.

Препарат в каталоге

Если нужно найти Тизанидин в ближайшей аптеке, наличие можно посмотреть в каталоге 009.РФ.

• Тизанидин в каталоге аптек
• Другие препараты группы «миорелаксанты центрального действия»:
  • Толизор
  • Лидамитол

Источники

1. Тизанидин — инструкция по применению (таблетки 2 мг, РУ ЛП-№(005573)-(РГ-RU)), РЛС: https://www.rlsnet.ru/drugs/tizanidin-61785
2. Тизанидин — описание действующего вещества, РЛС: https://www.rlsnet.ru/active-substance/tizanidin-943
3. Тизанидин (Tizanidine) — инструкция, Видаль: https://www.vidal.ru/drugs/tizanidine-1
4. Государственный реестр лекарственных средств (ГРЛС), Минздрав РФ: https://grls.rosminzdrav.ru
5. Инструкция производителя