Триметазидин: инструкция по применению

Кратко: что нужно знать о Триметазидине

Триметазидин — кардиопротекторный препарат с антиишемическим и цитопротекторным действием. Действующее вещество — триметазидина дигидрохлорид — относится к группе антиишемических средств, нормализующих энергетический обмен в условиях кислородного голодания клеток миокарда, нейронов и клеток сетчатки. В отличие от большинства антиангинальных средств, триметазидин не влияет на частоту сердечных сокращений, артериальное давление и тонус сосудов: его действие направлено непосредственно на клеточный метаболизм в ишемизированных тканях.

Препарат применяется в комплексной терапии стабильной стенокардии напряжения, а также при кохлеовестибулярных нарушениях ишемической природы — шуме в ушах, сосудистом головокружении, нарушениях слуха — и хориоретинальных нарушениях сосудистого генеза. Выпускается в нескольких лекарственных формах: таблетки с немедленным высвобождением по 20 мг и таблетки с модифицированным высвобождением (МВ) по 35 мг; торговое наименование Предуктал ОД (80 мг) относится к форме с однократным суточным приёмом.

Триметазидин относится к рецептурным препаратам и отпускается в аптеке строго по рецепту врача. Самостоятельное назначение, изменение дозы и отмена препарата недопустимы, поскольку препарат имеет специфический профиль безопасности: он способен вызывать двигательные расстройства типа паркинсонизма у предрасположенных пациентов, в первую очередь у пожилых.

Ключевые факты:

• Группа: антиишемические, цитопротекторные средства (код АТХ C01EB15)
• Рецептурный отпуск: да
• Форма выпуска: таблетки 20 мг; таблетки МВ 35 мг
• Основные показания: стабильная стенокардия, кохлеовестибулярные нарушения ишемической природы, хориоретинальные нарушения
• Важнейшее ограничение: противопоказан при болезни Паркинсона, двигательных нарушениях, тяжёлой почечной недостаточности (КК < 30 мл/мин), беременности, лактации и детям до 18 лет

Состав и форма выпуска

Действующее вещество: триметазидина дигидрохлорид.

Таблетки 20 мг (немедленное высвобождение):

• Триметазидина дигидрохлорид — 20 мг
• Вспомогательные вещества (типичный состав): кальция гидрофосфат дигидрат, микрокристаллическая целлюлоза, натрия крахмалгликолят, тальк, магния стеарат. Оболочка: гипромеллоза, макрогол 400.

Таблетки с модифицированным высвобождением (МВ) 35 мг:

• Триметазидина дигидрохлорид — 35 мг
• Вспомогательные вещества: гипромеллоза (матрикс замедленного высвобождения), кальция гидрофосфат дигидрат, магния стеарат. Оболочка: гипромеллоза, макрогол 6000, магния стеарат, титана диоксид (E171).

Форма выпуска:

• Таблетки покрытые плёночной оболочкой, 20 мг — по 30, 60 штук в блистере.
• Таблетки с модифицированным высвобождением покрытые плёночной оболочкой, 35 мг — по 30, 60 штук в блистере.

Таблетки МВ не следует делить, разжёвывать или измельчать: это нарушает профиль высвобождения действующего вещества.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Триметазидин оказывает прямое цитопротекторное действие на уровне клеток, подвергающихся ишемии и гипоксии. Молекулярный механизм действия связан с избирательным ингибированием длинноцепочечной 3-кетоацил-КоА-тиолазы (3-КАТ) — ключевого фермента бета-окисления жирных кислот в митохондриях. В условиях ишемии клетки переключаются на неэффективный энергетический путь — бета-окисление жирных кислот, которое потребляет значительно больше кислорода на единицу синтезированного АТФ по сравнению с окислением глюкозы. Ингибируя 3-КАТ, триметазидин переключает клеточный метаболизм с окисления жирных кислот на окисление глюкозы — более кислородоэффективный путь. Это позволяет поддерживать нормальный уровень АТФ при ограниченном поступлении кислорода, тем самым предотвращая нарушения ионного гомеостаза и ацидоз, характерные для ишемии.

В результате:

• сохраняется нормальный уровень АТФ в ишемизированных кардиомиоцитах;
• ограничивается внутриклеточное накопление ионов натрия и кальция;
• снижается выраженность ацидоза;
• уменьшаются деструктивные изменения клеточных мембран;
• снижается частота и выраженность приступов стенокардии при регулярном приёме.

Важная особенность: триметазидин не обладает прямыми гемодинамическими эффектами — он не снижает артериальное давление, не изменяет ЧСС и не является сосудорасширяющим препаратом. Его антиишемический эффект реализуется исключительно на метаболическом уровне. Это позволяет применять его в комбинации с бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция и нитратами, не опасаясь суммации гипотензивных или брадикардитических эффектов.

Аналогичный механизм цитопротекции реализуется в нейронах слухового и вестибулярного аппарата (при кохлеовестибулярных нарушениях ишемической природы) и в клетках сетчатки глаза (при хориоретинальных нарушениях сосудистого генеза), что и обусловливает соответствующие показания к применению.

Фармакокинетика

Всасывание. После приёма внутрь триметазидин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Приём пищи не влияет на степень абсорбции, хотя для таблеток МВ рекомендуется приём во время еды. Биодоступность при пероральном приёме составляет около 90%.

Распределение. Максимальная концентрация (Cmax) в плазме крови достигается приблизительно через 2 часа после приёма таблеток 20 мг и через 5 часов после приёма таблеток МВ 35 мг. Объём распределения составляет около 4,8 л/кг. Связь с белками плазмы — приблизительно 16%, что свидетельствует о преимущественном нахождении препарата в тканях.

Метаболизм. Триметазидин в незначительной степени подвергается метаболизму в печени. Основная часть принятой дозы выводится в неизменённом виде.

Выведение. Выводится преимущественно с мочой: около 60% принятой дозы выводится в неизменённом виде. Период полувыведения (T½) у лиц молодого и среднего возраста составляет около 7 часов; у пожилых пациентов (старше 65 лет) T½ увеличивается до 12 часов вследствие возрастного снижения скорости клубочковой фильтрации. При умеренной почечной недостаточности (КК 30–60 мл/мин) системная экспозиция возрастает примерно в 2,4 раза, что требует коррекции режима дозирования.

Показания к применению

Согласно официальной инструкции по применению, триметазидин применяется в следующих ситуациях:

1. Стабильная стенокардия напряжения (ИБС) Триметазидин применяется в качестве дополнительной терапии у взрослых пациентов, получающих стандартное антиангинальное лечение. Он не является препаратом первой линии для купирования острых приступов стенокардии, однако при регулярном приёме снижает частоту приступов, улучшает переносимость физической нагрузки и качество жизни пациентов с хронической ИБС.

2. Кохлеовестибулярные нарушения ишемической природы Препарат применяется при состояниях, обусловленных ишемией структур внутреннего уха и вестибулярного аппарата:

• сосудистое головокружение (вертиго ишемического генеза);
• шум в ушах (тиннитус) сосудистой природы;
• нарушения слуха ишемического характера.

3. Хориоретинальные нарушения сосудистого генеза Применяется при нарушениях кровоснабжения сосудистой оболочки и сетчатки глаза (хориоретинальная дистрофия, ишемическая ретинопатия), как правило в составе комплексной терапии под наблюдением офтальмолога.

Триметазидин применяется в составе комплексной терапии, то есть совместно с другими препаратами, назначенными врачом. Монотерапия триметазидином при стенокардии не предусмотрена: он дополняет, но не заменяет базовые антиангинальные препараты (бета-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

Применение триметазидина строго запрещено в следующих случаях:

• Болезнь Паркинсона — триметазидин способен усиливать симптомы заболевания.
• Двигательные расстройства — тремор, синдром «беспокойных» ног, паркинсонизм любого генеза, нарушения походки.
• Тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) — препарат преимущественно выводится почками; при тяжёлой недостаточности накапливается до токсических концентраций.
• Беременность — безопасность для плода не установлена; применение запрещено.
• Период грудного вскармливания (лактация) — данные о проникновении в грудное молоко недостаточны; применение запрещено.
• Возраст до 18 лет — эффективность и безопасность у детей и подростков не изучены.
• Повышенная чувствительность (гиперчувствительность) к триметазидину или к любому из вспомогательных веществ препарата.

С осторожностью

Назначение возможно только под контролем врача, с тщательной оценкой соотношения польза/риск:

• Умеренная почечная недостаточность (КК 30–60 мл/мин): требуется снижение дозы (см. раздел «Способ применения и дозы»).
• Тяжёлая печёночная недостаточность: опыт применения ограничен; назначение возможно с осторожностью.
• Пожилые пациенты старше 75 лет: увеличенный период полувыведения, повышенный риск двигательных нарушений (паркинсонизм, синдром «беспокойных» ног).
• Пациенты с предрасположенностью к двигательным нарушениям: в том числе принимающие антипсихотические препараты, метоклопрамид, циннаризин, флунаризин.

Способ применения и дозы

Таблетки принимают внутрь, во время приёма пищи, запивая достаточным количеством воды. Таблетки МВ 35 мг не следует делить, разжёвывать или измельчать.

Точную дозировку и длительность курса определяет врач с учётом диагноза и состояния пациента.

Взрослые

Таблетки 20 мг (немедленное высвобождение): Стандартная суточная доза составляет 60 мг, разделённая на 2–3 приёма:

• по 20 мг 3 раза в сутки (при трёхкратном приёме);
• по 30 мг 2 раза в сутки (при двукратном приёме).

Таблетки МВ 35 мг: Стандартный режим дозирования: по 35 мг 2 раза в сутки (утром и вечером во время еды). Максимальная суточная доза: 70 мг.

Дети

Применение у детей и подростков до 18 лет противопоказано. Данные об эффективности и безопасности в педиатрической практике отсутствуют.

Пожилые пациенты

У пожилых пациентов (65 лет и старше) стандартный режим дозирования сохраняется. Однако следует учитывать возрастное снижение скорости клубочковой фильтрации: у пациентов старше 75 лет T½ возрастает до 12 часов. Врач должен регулярно оценивать наличие двигательных нарушений (паркинсонизм, тремор, синдром «беспокойных» ног), поскольку пожилой возраст является фактором риска их возникновения.

Длительность курса

Длительность курса терапии определяется врачом и в типичных случаях составляет не менее 3 месяцев при стабильной стенокардии. При кохлеовестибулярных и хориоретинальных нарушениях длительность также устанавливается индивидуально. Если через 3 месяца регулярного приёма клинический эффект не наступил, врач принимает решение об отмене препарата.

Коррекция при почечной недостаточности:

• КК 30–60 мл/мин (умеренная): для таблеток МВ — 35 мг 1 раз в сутки (утром во время еды); для таблеток 20 мг — по 20 мг 2 раза в сутки.
• КК < 30 мл/мин (тяжёлая): применение противопоказано.

При нарушении функции печени: специфических рекомендаций по коррекции дозы нет, применять с осторожностью.

Побочные эффекты

Ниже приведены нежелательные реакции, зарегистрированные при применении триметазидина. Частота указана в соответствии с классификацией ВОЗ: часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна.

Нарушения со стороны нервной системы:

• Часто: головокружение, головная боль.
• Частота неизвестна: паркинсонизм (тремор, ригидность, гипокинезия, маскообразное лицо), синдром «беспокойных» ног, другие двигательные расстройства — нарушение походки, нестабильность при ходьбе. Эти симптомы в большинстве случаев обратимы и исчезают после отмены препарата. Особый риск у пожилых пациентов.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:

• Часто: тошнота, рвота, боль в животе, диарея, диспепсия.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы:

• Частота неизвестна: ощущение сердцебиения, экстрасистолия, тахикардия, снижение артериального давления, «приливы».

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:

• Нечасто: кожная сыпь, зуд, крапивница.
• Очень редко: ангионевротический отёк.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей:

• Очень редко: повышение активности печёночных ферментов, гепатит (при постмаркетинговом наблюдении).

Общие нарушения:

• Часто: астения (слабость, утомляемость).

Важно: при появлении симптомов паркинсонизма или двигательных нарушений (тремора, нарушения ходьбы, синдрома «беспокойных» ног) необходимо немедленно обратиться к врачу. Препарат отменяют, и симптомы, как правило, исчезают в течение нескольких недель. Регулярный неврологический контроль рекомендован у пожилых пациентов, получающих длительную терапию.

Передозировка

Симптомы

Данные о передозировке триметазидина у человека ограничены. Теоретически при значительном превышении дозы могут наблюдаться:

• усиление нежелательных реакций со стороны ЖКТ (тошнота, рвота);
• нарушения ритма сердца;
• нарушения со стороны нервной системы (усиление двигательных нарушений, головокружение);
• артериальная гипотензия.

Что делать

При подозрении на передозировку:

1. Немедленно вызвать скорую медицинскую помощь или обратиться в токсикологический центр.
2. До приезда медиков не вызывать рвоту самостоятельно.
3. Специфического антидота нет. Лечение симптоматическое: поддержание жизненно важных функций, промывание желудка при своевременном обращении, симптоматическая терапия.
4. Гемодиализ может быть рассмотрен, учитывая преимущественно почечный путь выведения препарата.

Применение при беременности и лактации

Триметазидин противопоказан при беременности. Доклинические исследования не выявили тератогенного эффекта, однако клинических данных о безопасности применения у беременных женщин недостаточно для вынесения заключения о приемлемом профиле риска. В соответствии с принципом предосторожности применение в период беременности исключается.

Триметазидин противопоказан в период грудного вскармливания. Данные о проникновении триметазидина в грудное молоко у человека отсутствуют. Поскольку риск воздействия на грудного ребёнка не может быть исключён, кормление грудью на фоне приёма препарата не допускается.

Женщинам репродуктивного возраста при планировании беременности следует заблаговременно сообщить об этом лечащему врачу для обсуждения альтернативной антиангинальной или кардиопротекторной терапии.

Взаимодействие с другими препаратами

Триметазидин не подавляет и не индуцирует изоферменты CYP системы цитохрома P450, поэтому метаболические взаимодействия с большинством препаратов маловероятны.

Клинически значимые взаимодействия:

• Антиангинальные препараты (нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция): При совместном применении нежелательных фармакодинамических взаимодействий не выявлено. Триметазидин можно применять в комбинации с препаратами этих групп.

• Препараты, вызывающие двигательные нарушения (метоклопрамид, антипсихотические средства — в том числе фенотиазины, флунаризин, циннаризин, галоперидол): при совместном применении повышается риск развития экстрапирамидных расстройств и паркинсонизма. Сочетание требует осторожности и неврологического наблюдения.

• Леводопа: теоретически триметазидин, ухудшая двигательный контроль, может снижать эффективность леводопы у пациентов с болезнью Паркинсона. При болезни Паркинсона применение триметазидина абсолютно противопоказано.

Данных о клинически значимых взаимодействиях с антикоагулянтами, антиагрегантами, гиполипидемическими или антигипертензивными препаратами в официальной инструкции не приводится. При добавлении к терапии любых новых препаратов следует уточнять возможные взаимодействия у врача или фармацевта.

Особые указания

Двигательные нарушения — основной риск длительной терапии. При применении триметазидина описаны случаи развития паркинсонизма (тремор, ригидность, гипокинезия), синдрома «беспокойных» ног, нестабильности при ходьбе. Эти явления чаще возникают у пожилых пациентов и при длительном применении. Врач должен регулярно оценивать наличие указанных симптомов; при их появлении препарат отменяют. Как правило, симптомы разрешаются в течение 4 месяцев после отмены, однако описаны случаи сохранения симптомов более длительный срок.

Не применяется для купирования острого приступа стенокардии. Триметазидин предназначен для плановой («фоновой») терапии стенокардии. При развитии острого приступа используют нитраты короткого действия (нитроглицерин сублингвально).

Назначение только в составе комплексной терапии. При стенокардии препарат назначается как дополнение к основному антиангинальному лечению — бета-адреноблокаторам, нитратам, антагонистам кальция.

Контроль почечной функции. Перед назначением рекомендуется оценить скорость клубочковой фильтрации (КК). При КК 30–60 мл/мин необходима коррекция дозы; при КК < 30 мл/мин применение противопоказано.

Влияние на способность к управлению автотранспортом

Триметазидин может вызывать головокружение и нарушения двигательных функций (особенно при развитии паркинсонизма или атаксии), что способно снижать скорость реакции и концентрацию внимания. Пациентам рекомендуется соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и выполнении потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации. При появлении головокружения или нарушений координации следует воздержаться от управления автомобилём и немедленно уведомить врача.

Применение с алкоголем

Данные о специфическом взаимодействии триметазидина с алкоголем ограничены. В целом у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями употребление алкоголя нежелательно, поскольку этанол оказывает кардиотоксическое действие, нарушает ритм сердца, снижает эффективность антиангинальной терапии и провоцирует приступы стенокардии. Употребление алкоголя на фоне лечения триметазидином не рекомендуется.

Условия хранения и срок годности

Условия хранения: Хранить в сухом, защищённом от прямого света месте при температуре не выше 25 °C. Беречь от детей. Не хранить в ванной комнате.

Срок годности: Таблетки 20 мг — как правило, 3 года с даты производства. Таблетки МВ 35 мг — как правило, 2–3 года с даты производства.

Точный срок годности указан на упаковке каждой конкретной серии препарата. Не применять препарат после истечения срока годности.

Аналоги Триметазидина

Аналоги подразделяются на препараты с тем же действующим веществом (триметазидин) и препараты из смежных фармакологических групп с антиишемической активностью. Выбор аналога — исключительно прерогатива врача.

Препараты с тем же МНН (триметазидин):

Предуктал ОД — оригинальный бренд триметазидина компании Servier; выпускается в форме таблеток 80 мг с однократным приёмом в сутки.

Предуктал МВ — таблетки МВ 35 мг, применяются дважды в сутки при стенокардии и кохлеовестибулярных нарушениях.

Депренорм МВ — отечественный генерик триметазидина, таблетки МВ 35 мг, показания идентичны.

Антистен МВ — таблетки МВ 35 мг, ещё один генерик триметазидина для комплексной терапии стенокардии.

Кардитрим — таблетки с триметазидином, применяются в составе комплексной терапии ИБС.

Веро-Триметазидин — таблетки с модифицированным высвобождением, оригинальный российский генерик.

Препараты других антиишемических групп (по назначению врача):

Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) — антиоксидант и антигипоксант, применяется при нарушениях мозгового кровообращения, ишемии; другой механизм действия.

Милдронат (мельдоний) — метаболический кардиопротектор иного механизма, ингибирует синтез карнитина; применяется при ИБС и хронической сердечной недостаточности.

Замена препарата на аналог, изменение формы или дозы — только по согласованию с врачом.

Полный список аналогов Триметазидина

Часто задаваемые вопросы

Можно ли купить Триметазидин без рецепта? Нет. Триметазидин относится к рецептурным препаратам (Rx) и отпускается из аптеки только по рецепту врача. Самостоятельное применение недопустимо, поскольку препарат имеет специфические противопоказания (болезнь Паркинсона, тяжёлая почечная недостаточность) и требует медицинской оценки перед назначением.

При каких заболеваниях назначают Триметазидин? Препарат назначают при стабильной стенокардии напряжения (ИБС), кохлеовестибулярных нарушениях ишемической природы (сосудистое головокружение, шум в ушах, ишемическое нарушение слуха), а также при хориоретинальных нарушениях сосудистого генеза (ишемические изменения сетчатки и сосудистой оболочки глаза).

В чём разница между Триметазидином и Предукталом? Предуктал — это оригинальный торговый препарат с МНН «триметазидин» (производитель — Servier). Триметазидин — это МНН (международное непатентованное наименование), которое объединяет все генерические препараты с тем же действующим веществом. По терапевтическому эффекту и показаниям они идентичны; различия могут касаться состава вспомогательных веществ и профиля высвобождения.

Правда ли, что Триметазидин вызывает болезнь Паркинсона? Сам препарат не вызывает болезнь Паркинсона, однако при длительном применении у ряда пациентов (в первую очередь пожилых) могут развиваться обратимые двигательные нарушения типа «лекарственного паркинсонизма» — тремор, ригидность мышц, нарушение ходьбы. Эти явления описаны в постмаркетинговых наблюдениях и внесены в официальную инструкцию. После отмены препарата симптомы у большинства пациентов исчезают. Пациентам с уже существующей болезнью Паркинсона или любыми двигательными расстройствами препарат абсолютно противопоказан.

Можно ли принимать Триметазидин при почечной недостаточности? При умеренной почечной недостаточности (КК 30–60 мл/мин) препарат допустим, но в сниженной дозе — 35 мг МВ один раз в сутки (или 20 мг таблетки 2 раза). При тяжёлой почечной недостаточности (КК < 30 мл/мин) применение противопоказано, так как препарат выводится преимущественно почками и может накапливаться до токсических концентраций.

Когда ждать эффекта от лечения Триметазидином? При стенокардии клинический эффект (снижение частоты приступов, улучшение переносимости нагрузки) обычно оценивается через 3 месяца регулярного приёма. Если за этот срок эффект не наступил, врач решает вопрос о целесообразности продолжения терапии. При кохлеовестибулярных нарушениях сроки могут варьировать в зависимости от тяжести состояния.

Нужно ли постепенно отменять Триметазидин? В официальной инструкции специфических требований к постепенной отмене не указано. Тем не менее изменять схему приёма или отменять препарат следует только по согласованию с лечащим врачом, который оценит возможное влияние отмены на течение основного заболевания.

Можно ли принимать Триметазидин при беременности? Нет. Применение триметазидина при беременности и в период грудного вскармливания абсолютно противопоказано. Если беременность наступила на фоне лечения, необходимо немедленно сообщить об этом врачу.

Препарат в каталоге

Триметазидин

Другие антиишемические препараты кардиопротекторы:

• Мельдоний
• Ивабрадин

Источники

1. Видаль Россия — описание препарата «Предуктал ОД»: https://www.vidal.ru/drugs/preductal_od__45308
2. РЛС (Регистр лекарственных средств России) — Предуктал МВ: https://www.rlsnet.ru/drugs/preduktal-mv-16277
3. Видаль Россия — действующее вещество триметазидин: https://www.vidal.ru/drugs/trimetazide__6060
4. Государственный реестр лекарственных средств РФ (ГРЛС): https://grls.rosminzdrav.ru
5. Инструкция по применению триметазидина дигидрохлорида, утверждённая Минздравом РФ.
6. Инструкция производителя

Связанные материалы

• Что такое стенокардия (грудная жаба) и как с ней бороться