Показания к применениюГемофилия А (наследственный дефицит фактора VIII) с ингибиторами фактора VIII в качестве рутинной профилактики для предотвращения или снижения частоты кровотечений.
Гиперчувствительность к эмицизумабу или к любому вспомогательному веществу в анамнезе.
Беременность и период грудного вскармливания (эффективность и безопасность применения не изучались).
Профиль безопасности оценен исходя из объединенных данных клинических исследований профилактики препаратом Гемлибра у взрослых (?8 лет), подростков (от ?12 лет - до <18 лет), детей (от ?2 лет - до <12 лет) и младенцев (от 1 месяца до <2 лет) мужского пола с гемофилией А. У 4% пациентов не имелось ингибиторов FVIII. Медиана длительности применения препарата составляла 38 недель (0.8-177.2 недели).
У 2.1% пациентов лечение препаратом Гемлибра было прекращено вследствие нежелательных реакций, а именно тромботической микроангиопатии, некроза кожи и тромбофлебита поверхностных вен, а также реакций в месте введения.
Нежелательные реакции сгруппированы в соответствии с классами систем органов медицинского словаря для нормативно-правовой деятельности MedDRA. Для описания частоты нежелательных реакций используется следующая классификация: очень часто (?10%), часто (?% и <10%), нечасто (?0.1% и <1%).
Инфекционные и паразитарные заболевания: нечасто - тромбоз кавернозного синуса.
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: часто - тромботическая микроангиопатия.
Нарушения со стороны нервной системы: очень часто - головная боль.
Нарушения со стороны сосудов: нечасто - тромбофлебит поверхностных вен.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - диарея.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - некроз кожи.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: очень часто - артралгия; часто - миалгия.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: очень часто - реакции в месте введения; часто - пирексия.
Описание отдельных нежелательных реакций
Наиболее серьезными нежелательными реакциями, которые наблюдались в клинических исследованиях препарата Гемлибра, были тромботическая микроангиопатия (ТМА) и тромботические явления, в том числе тромбоз кавернозного синуса и тромбофлебит поверхностных вен с одновременным некрозом кожи.
Тромботическая микроангиопатия
ТМА наблюдалась у 1.6% пациентов в клинических исследованиях. Отмечалось, что каждый из этих пациентов перед развитием явлений ТМА (проявляющихся в виде тромбоцитопении, микроангиопатической гемолитической анемии и острого повреждения почек при отсутствии тяжелого дефицита активности ADAMTS13 (металлопротеиназы, расщепляющей фактор Виллебранда)) получал среднюю кумулятивную дозу активированного концентрата протромбинового комплекса (аКПК) >100 Ед/кг/24 ч в течение ?24 ч одновременно с профилактикой препаратом Гемлибра. Один пациент возобновил прием препарата Гемлибра после разрешения ТМА.
Тромботические явления
Серьезные тромботические явления наблюдались у 1.0% пациентов в клинических исследованиях. Сообщалось, что каждый из этих пациентов перед развитием тромботических явлений получал среднюю кумулятивную дозу аКПК >100 Ед/кг/24 ч в течение ?24 ч одновременно с профилактикой препаратом Гемлибра. Один пациент возобновил прием препарата Гемлибра после разрешения тромботического явления.
Реакции в месте введения
В клинических исследованиях очень часто наблюдались реакции в месте введения, которые были несерьезными и, как правило, легкой и средней степени тяжести. Большинство разрешились без лечения. Наиболее часто сообщаемыми симптомами были эритема в месте введения (7.4%), зуд в месте введения (5.3%) и боль в месте введения (5.3%).
Нарушение функции почек средней и тяжелой степени.
Нарушение функции печени тяжелой степени.
В медицинской документации пациента следует указывать торговое наименование препарата Гемлибра и номер серии.
Пациентам/лицам, осуществляющим уход за пациентами, следует рекомендовать записывать номер серии препарата Гемлибра при его введении вне медицинского учреждения.
Тромботическая микроангиопатия, связанная с применением препарата Гемлибра и активированного концентрата протромбинового комплекса (аКПК)
В клиническом исследовании сообщалось о явлениях ТМА у пациентов, получавших профилактику препаратом Гемлибра, при введении средней кумулятивной дозы аКПК >100 Ед/кг/24 ч в течение ?24 ч. Лечение ТМА включало поддерживающую терапию с или без проведения плазмафереза и гемодиализа. Признаки, подтверждающие улучшение, наблюдались в течение одной недели после прекращения применения аКПК. Такое быстрое клиническое улучшение не характерно для обычного клинического течения атипичного гемолитико-уремического синдрома и классических ТМА, таких как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
За пациентами, одновременно получающими профилактику препаратом Гемлибра и аКПК, следует наблюдать на предмет развития ТМА. Лечащий врач должен немедленно отменить аКПК и прервать терапию препаратом Гемлибра при возникновении клинических симптомов и/или лабораторных показателей, соответствующих ТМА, и провести лечение в соответствии с клиническими показаниями. После полного разрешения ТМА лечащий врач и пациент/лицо, осуществляющее уход за пациентом, должны оценить соотношение пользы и риска возобновления профилактики препаратом Гемлибра на индивидуальной основе.
В случае если пациенту, получающему профилактику препаратом Гемлибра, показан препарат шунтирующего действия, см. ниже рекомендации по дозированию препаратов шунтирующего действия (подраздел "Рекомендации по применению препаратов шунтирующего действия у пациентов, получающих профилактику препаратом Гемлибра").
Тромбоэмболия, связанная с применением препарата Гемлибра и активированного концентрата протромбинового комплекса (аКПК)
В клиническом исследовании сообщалось о случаях развития тромботических явлений у пациентов, получавших профилактику препаратом Гемлибра, при введении средней кумулятивной дозы аКПК >100 Ед/кг/24 ч в течение ?24 ч. Ни в одном из случаев не потребовалось проведения антикоагулянтной терапии, что не характерно для обычной тактики лечения тромботических явлений. Признаки улучшения состояния пациентов или разрешения явлений наблюдались после отмены аКПК.
За пациентами, одновременно получающими профилактику препаратом Гемлибра и аКПК, следует наблюдать на предмет развития тромбоэмболии. Лечащий врач должен немедленно отменить аКПК и прервать терапию препаратом Гемлибра при возникновении клинических симптомов, получении данных визуализирующих исследований и/или лабораторных показателей, соответствующих тромботическим явлениям, и провести лечение в соответствии с клиническими показаниями. После полного разрешения тромботического явления лечащий врач и пациент/лицо, осуществляющее уход за пациентом, должны оценить соотношение пользы и риска возобновления профилактики препаратом Гемлибра на индивидуальной основе.
В случае если пациенту, получающему профилактику препаратом Гемлибра, показан препарат шунтирующего действия, см. приведенные ниже рекомендации по дозированию препаратов шунтирующего действия.
Рекомендации по применению препаратов шунтирующего действия у пациентов, получающих профилактику препаратом Гемлибра
Лечение препаратами шунтирующего действия следует отменить за день до начала терапии препаратом Гемлибра.
Лечащие врачи должны обсуждать точные дозы и график введения препаратов шунтирующего действия со всеми пациентами и/или лицами, осуществляющими уход за пациентами, если их применение требуется во время профилактики препаратом Гемлибра.
Препарат Гемлибра повышает способность крови к свертыванию. Следовательно, необходимая доза препарата шунтирующего действия может быть ниже таковой, используемой при отсутствии профилактики препаратом Гемлибра. Длительность лечения препаратами шунтирующего действия и их дозирование будут зависеть от локализации и объема кровотечения, а также от клинического состояния пациента.
Применения аКПК следует избегать, за исключением случаев, когда другие варианты лечения/альтернативные средства недоступны. Если пациенту, получающему профилактику препаратом Гемлибра, показано применение аКПК, начальная доза аКПК не должна превышать 50 Ед/кг. Если кровотечение не удается остановить с помощью начальной дозы аКПК до 50 Ед/кг, следует ввести дополнительные дозы аКПК под руководством или наблюдением медицинского работника, а общая доза аКПК не должна превышать 100 Ед/кг за первые 24 часа лечения.
При рассмотрении вопроса о продолжении терапии аКПК после введения максимальной дозы 100 Ед/кг в течение первых 24 часов лечащие врачи должны тщательно сопоставить риск развития ТМА и тромбоэмболии и риск кровотечения.
В клинических исследованиях не наблюдалось случаев ТМА или тромботических явлений при использовании только активированного рекомбинантного человеческого фактора VII (rFVIIa) у пациентов, получавших профилактику препаратом Гемлибра.
Следует соблюдать данные указания по дозированию препарата шунтирующего действия как минимум в течение 6 месяцев после прекращения профилактики препаратом Гемлибра.
Влияние на лабораторные показатели свертываемости крови
Препарат Гемлибра искажает результаты клоттинговых лабораторных анализов, основанных на внутреннем пути свертывания, в том числе результаты анализа на активированное время свертывания (АВС), анализ аЧТВ и все анализы, основанные на аЧТВ, в частности на одноэтапный анализ активности FVIII (см. таблицу ниже). В целом, результаты клоттинговых лабораторных анализов, основанных на внутреннем пути свертывания, не следует использовать с целью мониторинга активности препарата Гемлибра, определения дозы препаратов заместительной терапии, содержащих факторы свертывания, или антикоагулянтных препаратов, или измерения титров ингибиторов FVIII. Лабораторные анализы, на результаты которых применение препарата Гемлибра влияния не оказывает, также приведены в таблице ниже.
Таблица. Анализы на свертываемость крови, на результаты которых влияет или не влияет применение препарата Гемлибра.
Результаты, искажающиеся при применении препарата Гемлибра | Результаты, не искажающиеся при применении препарата Гемлибра |
- аЧТВ. - Бетесда тесты (клоттинговые) для определения титров ингибиторов FVIII. - Одноэтапные, основанные на аЧТВ, анализы одного из факторов свертывания крови (например, активность FVIII). - Основанный на аЧТВ анализ на устойчивость к действию активированного протеина С (APC-R). - Активированное время свертывания (АВС). | - Бетесда тесты (хромогенный анализ с использованием бычьих факторов свертывания) для определения титров ингибиторов FVIII. - Тромбиновое время. - Одноэтапные, основанные на измерении протромбинового времени (ПВ), анализы одного из факторов свертывания крови. - Хромогенные анализы одного из факторов свертывания крови, за исключением FVIII*. - Иммунные анализы (например, ELISA, турбидиметрический метод). - Генетические анализы факторов свертывания (например, анализ фактора V Лейдена, протромбина 20210). |
* Важные положения касательно хромогенных анализов активности FVIII см. в разделе "Взаимодействие с другими лекарственными средствами".
Особые группы пациентов
Пациенты детского возраста
Данные по фармакокинетике, безопасности и эффективности препарата Гемлибра были получены у пациентов в возрасте младше 18 лет. Результаты оценки безопасности и эффективности соответствовали таковым, наблюдавшимся у взрослых.
Инструкции по уничтожению неиспользованного препарата или препарата с истекшим сроком годности
Попадание лекарственного препарата в окружающую среду должно быть сведено к минимуму. Не следует утилизировать препарат с помощью сточных вод или вместе с бытовыми отходами. Уничтожение неиспользованного препарата или препарата с истекшим сроком годности должно проводиться в соответствии с локальными требованиями.
Терапию следует начинать под наблюдением врача, имеющего опыт в лечении гемофилии и/или нарушений свертываемости крови.
Лечение препаратами с шунтирующим механизмом действия (bypassing agents) следует прекратить за день до начала терапии препаратом Гемлибра.
Рекомендуемый режим дозирования
Рекомендуемая доза составляет 3 мг/кг один раз в неделю в течение первых 4-х недель, затем 1.5 мг/кг один раз в неделю, подкожно.
Способ применения
Препарат Гемлибра предназначен только для подкожного введения!
Препарат Гемлибра следует вводить с соблюдением надлежащих правил асептики.
Выбор места для инъекции следует ограничить рекомендованными участками: область живота, верхняя часть наружной поверхности плеча и бедро. Данные об инъекциях в другие участки тела отсутствуют.
Подкожные инъекции препарата Гемлибра в верхнюю часть наружной поверхности плеча должны выполняться лицом, осуществляющим уход за пациентом, или медицинским работником.
Чередование мест инъекций может помочь предотвратить или уменьшить реакции в месте введения.
Не следует вводить препарат Гемлибра в родимые пятна, ткани рубцов, гематомы, в места с уплотнением или повреждением, в участки с чувствительной кожей, покраснением.
Препарат Гемлибра и другие препараты, также предназначенные для подкожного введения, предпочтительно вводить в разные анатомические области.
Введение препарата пациентом и/или лицом, осуществляющим уход за пациентом
Препарат Гемлибра предназначен для применения под руководством медицинского работника. После надлежащего обучения технике подкожных инъекций пациент может вводить препарат Гемлибра самостоятельно. По усмотрению лечащего врача препарат Гемлибра может вводиться лицом, осуществляющим уход за пациентом.
Лечащий врач и лицо, осуществляющее уход за пациентом, должны оценить возможность самостоятельного введения препарата Гемлибра ребенком. Однако, самостоятельное введение препарата детьми в возрасте до 7 лет не рекомендовано.
Продолжительность лечения
Препарат Гемлибра предназначен для долгосрочной профилактики.
Коррекция дозы
Коррекция дозы препарата Гемлибра не рекомендуется.
Задержка приема или пропуск дозы
Если пациент пропустил плановую еженедельную подкожную инъекцию препарата Гемлибра, его следует проинструктировать ввести пропущенную дозу как можно скорее, до дня введения очередной плановой дозы. Затем пациенту следует ввести следующую дозу в обычный запланированный день введения. Пациент не должен получать двойную дозу для восполнения пропущенной дозы.
Дозирование в особых случаях
Пациенты детского возраста
Коррекция дозы у пациентов детского возраста не требуется.
Пациенты пожилого возраста
Коррекция дозы у пациентов в возрасте ?65 лет не требуется.
Пациенты с нарушением функции почек
Коррекция дозы у пациентов с нарушением функции почек не требуется.
Пациенты с нарушением функции печени
Коррекция дозы у пациентов с нарушением функции печени не требуется.
Обращение с препаратом
Препарат Гемлибра представляет собой стерильный, не содержащий консервантов, готовый к использованию и не требующий разведения раствор для подкожного введения, от бесцветного до бледно-желтого цвета.
Перед введением следует визуально проверить раствор на предмет механических включений и изменения окраски.
При наличии видимых механических включений или изменении окраски препарат нельзя использовать и необходимо утилизировать.
Флаконы препарата Гемлибра в лекарственной форме "раствор для подкожного введения" предназначены только для однократного применения.
Препарат Гемлибра следует хранить в холодильнике (2-8°С). После извлечения из холодильника невскрытые флаконы можно хранить при комнатной температуре (ниже 30°С) не более 7 дней.
После хранения при комнатной температуре невскрытые флаконы могут быть снова помещены в холодильник. Общее суммарное время хранения препарата при комнатной температуре не должно превышать 7 дней.
Руководство по использованию препарата
Для извлечения препарата Гемлибра из флакона и его подкожного введения необходимы шприц, игла для переноса, инъекционная игла, которые отвечают следующим критериям.
Шприц 1 мл
Прозрачный полипропиленовый или поликарбонатный, одноразовый, инъекционный, безлатексный, апирогенный, стерильный шприц с канюлей Луер-Лок (в случае, если шприц с канюлей Луер-Лок недоступен, может быть использован шприц с канюлей Луер-Слип) и градуировкой 0.01 мл.
Шприц 2-3 мл
Прозрачный полипропиленовый или поликарбонатный, одноразовый, инъекционный, безлатексный, апирогенный, стерильный шприц с канюлей Луер-Лок (в случае, если шприц с канюлей Луер-Лок недоступен, может быть использован шприц с канюлей Луер-Слип) и градуировкой 0.1 мл.
Игла для переноса
Стерильная, безлатексная, апирогенная, одноразовая игла из нержавеющей стали с соединением Луер-Лок (в случае, если игла с соединением Луер-Лок недоступна, может быть использована игла с соединением Луер-Слип) калибра 18G, с длиной 26 мм (1”) - 40 мм (1?”).
Инъекционная игла
Стерильная, безлатексная, апирогенная, одноразовая игла из нержавеющей стали с соединением Луер-Лок (в случае, если игла с соединением Луер-Лок недоступна, может быть использована игла с соединением Луер-Слип) калибра 26G (приемлемый диапазон: 25-27G), с длиной 9 мм (3/8”) (предпочтительно) или 13 мм (?”) (максимально), с предохранителем (предпочтительно) или без него.
Для введения препарата объемом ?1 мл следует использовать Шприц 1 мл, для введения препарата объемом >1 мл и ?2 мл следует использовать Шприц 2-3 мл.
Если для введения назначенной дозы требуется извлечение препарата из нескольких флаконов в один шприц, см. информацию ниже (подраздел "Объединение флаконов").
Нельзя объединять флаконы, содержащие препарат в разной концентрации.
После переноса из флакона в шприц лекарственный препарат следует использовать немедленно, так как он не содержит антимикробных консервантов.
Подготовка к использованию препарата
- Перед применением оставьте флакон нагреться при комнатной температуре в течение приблизительно 15 минут на чистой плоской поверхности вдали от прямых солнечных лучей.
- Не пытайтесь согревать флакон любым другим способом.
- Вымойте руки водой с мылом.
Выбор и подготовка места инъекции
- Тщательно обработайте намеченное место инъекции спиртовой салфеткой.
- Подождите примерно 10 секунд, пока обработанный участок подсохнет. Не касайтесь этой области до выполнения инъекции. Запрещается обмахивать или обдувать очищенный участок.
Инъекции рекомендуется производить:
- в переднюю и среднюю поверхность бедра;
- в нижнюю часть живота, за исключением области диаметром пять сантиметров непосредственно вокруг пупка;
- в верхнюю часть наружной поверхности плеча (только если инъекция производится лицом, ухаживающим за пациентом).
- Необходимо каждый раз менять место инъекции (при проведении инъекции рекомендуется отступать не менее чем на 2.5 сантиметра от области предыдущей инъекции).
- Следует избегать участков, которые могут подвергаться раздражению ремнем или поясом одежды. Не следует вводить препарат в родимые пятна, ткани рубцов, гематомы, в места с уплотнением, повреждением, в участки с чувствительной кожей, покраснением.
Важная информация об обращении со шприцем
- После удаления колпачка не прикасайтесь к иглам и не кладите их на какую-либо поверхность.
- После заполнения шприца раствором препарата он должен быть использован немедленно.
- Подкожная инъекция должна быть завершена не позднее чем через 5 минут после удаления колпачка с инъекционной иглы. Не следует вводить препарат, если Вы дотронулись иглой до какой-либо поверхности.
- Инструкции по утилизации использованных шприцев см. ниже в подразделе "Рекомендации по утилизации".
Важная информация после инъекции
- Не растирайте место введения после завершения инъекции.
- Если Вы увидели капли крови после завершения инъекции, следует надавить стерильным ватным или марлевым тампоном на место инъекции, как минимум, в течение 10 секунд, пока кровотечение не прекратится.
- Если у Вас возникла гематома (небольшое подкожное кровотечение), следует также приложить пакет со льдом и слегка надавить на этот участок. Если кровотечение не останавливается, обратитесь к медицинскому работнику.
Рекомендации по утилизации
Все использованные шприцы, флаконы, иглы, колпачки от флаконов и инъекционных игл должны быть помещены в защищенный от проколов контейнер сразу после использования. Иглы и шприцы нельзя использовать повторно.
Не следует утилизировать открытые иглы и шприцы с бытовыми отходами.
Если защищенный от проколов контейнер недоступен, можно использовать контейнер для сбора твердых бытовых отходов, который:
- сделан из прочного пластика;
- может быть закрыт плотной защищенной от проколов крышкой, чтобы острые предметы были изолированы;
- вертикальный и устойчивый в ходе использования;
- герметичен;
- промаркирован надлежащим образом для предупреждения о содержании опасных отходов.
Когда защищенный от проколов контейнер практически заполнен, необходимо следовать локальным правилам для корректной утилизации такого контейнера.
Нельзя помещать использованный контейнер для острых предметов в бытовые отходы, за исключением случаев, когда это допустимо по локальным правилам. Нельзя подвергать использованный контейнер для острых предметов переработке.
Данные о передозировке препарата Гемлибра ограничены. Случайная передозировка может привести к гиперкоагуляции.
Пациентам, у которых произошла случайная передозировка, следует немедленно связаться со своим лечащим врачом. Необходимо тщательное наблюдение таких пациентов.
Контрацепция
Женщинам с детородным потенциалом следует использовать эффективные способы контрацепции во время терапии препаратом Гемлибра и в течение не менее 6 месяцев после последнего приема препарата.
Беременность
Клинические исследования у беременных женщин не проводились. Влияние на репродуктивную функцию у животных не изучалось. Неизвестно, может ли препарат Гемлибра при применении беременными женщинами оказывать повреждающее действие на плод или влиять на репродуктивную способность. Применение препарата Гемлибра при беременности противопоказано.
Период грудного вскармливания
Неизвестно проникает ли эмицизумаб в грудное молоко. Исследования по изучению влияния эмицизумаба на образование молока или его присутствия в грудном молоке не проводились. Человеческий IgG проникает в грудное молоко. Применение препарата Гемлибра в период грудного вскармливания противопоказано.
Адекватных или хорошо контролируемых исследований лекарственных взаимодействий с препаратом Гемлибра не проводилось.
Опыт клинического применения свидетельствует о существовании лекарственного взаимодействия между препаратом Гемлибра и аКПК.
Согласно данным доклинических исследований при одновременном применении рекомбинантного активированного фактора VII (rFVIIa) или FVIII с препаратом Гемлибра существует вероятность гиперкоагуляции, хотя клиническая значимость этих сведений неизвестна.
Влияние препарата Гемлибра на результаты анализов свертываемости крови
Препарат Гемлибра заменяет кофакторную активность активированного фактора VIII (FVIIIa) в теназном комплексе.
В рамках лабораторных анализов свертываемости крови, которые основаны на внутреннем пути свертывания (например, измерение аЧТВ), определяется общее время свертывания, которое включает в себя время, необходимое для активации FVIII (образование FVIIIa) под действием тромбина. При применении препарата Гемлибра активация под действием тромбина не требуется, поэтому результатом таких анализов будет чрезмерно укороченное время свертывания. Чрезмерно укороченное время свертывания (по внутреннему пути) впоследствии будет искажать результаты всех анализов, основанных на аЧТВ и предназначенных для определения одного из факторов свертывания крови, таких как одноэтапный анализ активности FVIII.
Однако результаты анализов одного из факторов свертывания крови при использовании хромогенного или иммунного методов не искажаются на фоне применения препарата Гемлибра, поэтому их можно применять для контроля параметров свертывания в ходе терапии с учетом особенностей хромогенных анализов активности FVIII, описанных ниже.
В наборы для хромогенного анализа активности FVIII могут быть включены человеческие или бычьи коагуляционные белки. Наборы, в которых используются человеческие факторы свертывания, чувствительны к препарату Гемлибра, однако при их применении клинический гемостатический потенциал препарата Гемлибра может быть завышен.
Напротив, наборы, в которых используются бычьи факторы свертывания, не чувствительны к препарату Гемлибра (не измеряют его активность), и их можно использовать для контроля активности эндогенного или введенного FVIII, или для измерения уровня ингибиторов FVIII.
Препарат Гемлибра сохраняет активность в присутствии ингибиторов FVIII и, таким образом, при использовании клоттинговых тестов Бетесда для определения функционального ингибирования FVIII, будут наблюдаться ложноотрицательные результаты. Вместо них можно использовать тест Бетесда с использованием хромогенного анализа на основе бычьего FVIII, который не чувствителен к препарату Гемлибра.
В связи с длительным периодом полувыведения препарата Гемлибра влияние на результаты анализов свертываемости крови может сохраняться в течение 6 месяцев после введения последней дозы.
Данные о влиянии препарата Гемлибра на способность к вождению транспортных средств и работу с машинами и механизмами отсутствуют.
![МУКОФАЛЬК ГРАНУЛЫ ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ СУСПЕНЗИИ ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ [АПЕЛЬСИНОВЫЕ] 5 Г №20](https://cdn.009.xn--p1ai/images/annotations_d/old_108835.jpg)
![РИНИКОЛД ХОТКАП ПОРОШОК ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ РАСТВОРА ДЛЯ ПРИЕМА ВНУТРЬ [АПЕЛЬСИНОВЫЙ] 5 Г №5](https://cdn.009.xn--p1ai/images/annotations_d/old_119610.jpg)
