Аллопуринол: инструкция по применению

Кратко: что нужно знать об Аллопуриноле

Аллопуринол — препарат с более чем шестидесятилетней историей, остающийся основой лечения подагры и гиперурикемии. Его торговое наименование совпадает с международным непатентованным именем: одно и то же слово обозначает и вещество, и препарат. Механизм действия прямолинеен: аллопуринол подавляет фермент ксантиноксидазу, катализирующий финальный шаг синтеза мочевой кислоты. Меньше фермента — меньше мочевой кислоты — меньше её кристаллизации в суставах и почках.

Тем не менее у препарата есть несколько нюансов, о которых часто забывают. Первый: аллопуринол нельзя начинать при остром приступе подагры — это провоцирует его затяжное течение. Второй: эффект развивается постепенно, а лечение длится годами — иногда пожизненно. Третий: при начале терапии первые несколько месяцев приступы подагры могут участиться из-за мобилизации депозитов уратов; врач обычно назначает профилактический курс нестероидных противовоспалительных на этот период.

Ключевые факты:

• МНН совпадает с торговым названием — аллопуринол
• Снижает синтез мочевой кислоты через блокаду ксантиноксидазы
• Применяется при подагре, уратном нефролитиазе, гиперурикемии при онкологических заболеваниях
• Не применять при остром приступе подагры!
• Курс лечения — длительный, как правило многолетний
• Рецептурный препарат

Состав и форма выпуска

Таблетки 100 мг и 300 мг:

• Активное вещество: аллопуринол — 100 мг или 300 мг в одной таблетке
• Вспомогательные вещества: лактоза моногидрат (или манитол), крахмал кукурузный, желатин, тальк, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный
• Форма: таблетки плоскоцилиндрические, белые или почти белые, с риской; 100 мг — небольшие, 300 мг — более крупные
• Упаковка: 50 или 100 таблеток в контурной ячейковой упаковке

Таблетки с риской (делительной чертой) позволяют разделить дозу 100 мг пополам при необходимости назначения 50 мг — например, при начале терапии у пациентов с умеренной почечной недостаточностью.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Синтез мочевой кислоты в организме — итог каскадного метаболизма пуринов. Ксантин и гипоксантин, промежуточные продукты пуринового обмена, под действием фермента ксантиноксидазы последовательно окисляются: гипоксантин → ксантин → мочевая кислота.

Аллопуринол — структурный аналог гипоксантина. Именно эта «маскировка» обеспечивает его механизм действия: фермент принимает аллопуринол за свой субстрат и начинает его окислять, но образующийся продукт — оксипуринол — прочно связывается с ферментом и блокирует его активный центр. В результате:

• Снижается синтез мочевой кислоты — на 50–75% при регулярном приёме
• Концентрация уратов в плазме крови падает ниже порога их растворимости (обычно целевое значение <360 мкмоль/л)
• Постепенно происходит мобилизация и растворение уратных депозитов в суставах и мягких тканях (тофусы)
• В почках снижается нагрузка уратами, что предотвращает образование уратных камней

Важно понимать, что аллопуринол не является противовоспалительным средством. Он не снимает уже развившийся приступ подагры — для этого используют колхицин, НПВС или глюкокортикоиды. Задача аллопуринола — предотвращать новые приступы путём долгосрочного снижения уровня мочевой кислоты.

Фармакокинетика

После приёма внутрь аллопуринол быстро всасывается; биодоступность составляет около 67–90%. Максимальная концентрация в плазме — через 0,5–1 час. В печени превращается в оксипуринол — активный метаболит с аналогичным механизмом действия, но значительно более длинным периодом полувыведения: 14–28 часов. Именно длительное присутствие оксипуринола обеспечивает круглосуточную блокаду ксантиноксидазы при однократном суточном приёме.

Аллопуринол и оксипуринол выводятся преимущественно почками. При хронической болезни почек (ХБП) происходит кумуляция оксипуринола — требуется снижение дозы пропорционально скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Показания к применению

Подагра — основное показание. Аллопуринол применяют для снижения уровня мочевой кислоты при хронической подагре с частыми приступами, тофусами, поражением почек. Препарат не купирует острый приступ, а предотвращает новые.

Уратная нефропатия и уратный нефролитиаз. Хроническая гиперурикемия ведёт к отложению уратов в ткани почек (уратная нефропатия) и образованию почечных камней из мочевой кислоты. Аллопуринол снижает концентрацию уратов в моче и уменьшает риск нефролитиаза.

Гиперурикемия при онкологических заболеваниях. При химиотерапии лейкозов, лимфом, а также при синдроме лизиса опухоли происходит массивный распад клеток с выбросом пуринов и резким подъёмом мочевой кислоты. Аллопуринол применяют профилактически перед началом химиотерапии.

Синдром Леша-Найхена (редкое наследственное нарушение пуринового обмена) — аллопуринол снижает синтез мочевой кислоты, хотя неврологические симптомы не купирует.

Вторичная гиперурикемия при псориазе, полицитемии, длительном приёме тиазидных диуретиков, алкоголизме — при неэффективности диетических мер.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• Острый приступ подагры — начало терапии аллопуринолом в момент острого приступа провоцирует мобилизацию уратов и удлиняет воспаление. Начинать лечение следует не ранее чем через 2–4 недели после купирования приступа
• Тяжёлая почечная недостаточность (СКФ < 15 мл/мин) — тяжёлая кумуляция оксипуринола, высокий риск токсичности
• Тяжёлая печёночная недостаточность — нарушен метаболизм
• Беременность — аллопуринол проникает через плаценту; данных о безопасности для плода недостаточно
• Период лактации — обнаруживается в грудном молоке
• Гиперчувствительность к аллопуринолу или оксипуринолу

С осторожностью

• Хроническая болезнь почек (ХБП) умеренной степени — снизить дозу в соответствии с СКФ
• Гипотиреоз — замедление метаболизма влияет на выведение оксипуринола
• Носительство аллеля HLA-B*5801 — ассоциировано с крайне высоким риском тяжёлых кожных реакций (синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз); в ряде стран Азии (Китай, Тайвань, Таиланд, Корея) генотипирование перед началом лечения является обязательным

Способ применения и дозы

Взрослые

Принципы дозирования аллопуринола: Лечение начинают с минимальной дозы и медленно титруют, ориентируясь на уровень мочевой кислоты в плазме. Целевой уровень — менее 360 мкмоль/л (6 мг/дл); при тофусной подагре — менее 300 мкмоль/л.

• Начальная доза: 100 мг/сут 1 раз в сутки (при ХБП начинают с 50–75 мг)
• Лёгкая/умеренная гиперурикемия: 100–300 мг/сут
• Среднетяжёлая подагра: 300–600 мг/сут
• Тяжёлая тофусная подагра: 600–900 мг/сут; максимальная суточная доза — 900 мг

Если суточная доза превышает 300 мг, её делят на 2–3 приёма. При дозе 300 мг и менее — однократный приём после завтрака.

Способ приёма: внутрь после еды (снижает раздражающее действие на слизистую ЖКТ), запивая обильным количеством воды — не менее 2 литров жидкости в сутки для профилактики нефролитиаза.

При почечной недостаточности:

• СКФ 30–60 мл/мин: 100–200 мг/сут
• СКФ 10–30 мл/мин: 100 мг/сут с увеличенными интервалами или реже
• СКФ < 10 мл/мин: 100 мг с интервалом 48–72 часа; строгий контроль

Профилактика гиперурикемии при онкологии: 200–400 мг/сут начиная за 1–2 дня до химиотерапии; продолжают до нормализации уровня мочевой кислоты.

Дети

Применение у детей ограничено и обоснованно только в следующих случаях:

• Злокачественные заболевания (лейкозы, лимфомы) с гиперурикемией
• Синдром Леша-Найхена

Дозы:

• Дети 3–10 лет: 5–10 мг/кг/сут в 3 приёма
• Дети 10–15 лет: 10–20 мг/кг/сут; максимум — 400 мг/сут

Режим назначает онколог или педиатр-специалист; при подагре у детей аллопуринол не применяется (подагра у детей практически не встречается в типичной клинической практике).

Пожилые пациенты

Снижение СКФ, характерное для пожилого возраста, требует коррекции дозы. Рекомендуют начинать с 50–100 мг/сут и повышать постепенно, контролируя уровень мочевой кислоты и креатинина.

Длительность курса

Аллопуринол — препарат для длительного применения. Хроническая подагра требует многолетней, нередко пожизненной терапии для поддержания уровня мочевой кислоты ниже порога кристаллизации. Отмена препарата ведёт к возврату гиперурикемии в течение 1–4 недель.

Первые 3–6 месяцев лечения нередко сопровождаются учащёнными приступами подагры из-за мобилизации уратных депозитов — врачи параллельно назначают профилактику колхицином или НПВС.

Точную дозировку и длительность курса определяет врач с учётом диагноза и состояния пациента.

Побочные эффекты

Аллопуринол в целом хорошо переносится при правильном режиме приёма. Нежелательные реакции чаще возникают при быстром наращивании дозы или у пациентов с почечной недостаточностью.

Кожные реакции — наиболее частый тип нежелательных эффектов: Зудящая макулопапулёзная сыпь — 2–5% пациентов; как правило, при отмене препарата проходит. При появлении сыпи необходима консультация врача.

Тяжёлые кожные реакции (редко, но угрожающие жизни): Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) — редкие, но крайне опасные реакции; вероятность выше при носительстве HLA-B*5801. При появлении болезненной сыпи с пузырями, поражении слизистых, лихорадке — немедленно прекратить приём и обратиться за медицинской помощью.

ЖКТ: Тошнота, диарея, дискомфорт в эпигастрии — особенно при приёме натощак. Приём после еды уменьшает эти эффекты.

Печень: Транзиторное повышение трансаминаз — особенно в начале лечения. При значимом повышении или желтухе — отмена.

Почки: Нефропатия при начале лечения с высоких доз или у пациентов с ХБП — из-за нагрузки оксалатами и ксантином.

Нервная система: Головная боль, головокружение, сонливость — редко.

Гематологические: Лейкопения, тромбоцитопения — очень редко, как правило при сочетании с цитостатиками.

Передозировка

Симптомы

Клинические данные об острой передозировке аллопуринола у людей ограничены. Теоретически при значительном превышении дозы возможны: тошнота, рвота, диарея, головокружение, почечная недостаточность из-за кумуляции оксипуринола.

Что делать

При предполагаемой передозировке обратиться за медицинской помощью. Поддерживающая терапия. Оксипуринол частично выводится при гемодиализе — при тяжёлой кумуляции у пациентов с ХБП это может быть полезным.

Применение при беременности и лактации

Аллопуринол противопоказан при беременности. Препарат проникает через плаценту; случаи его применения в беременности крайне немногочисленны. Описаны единичные случаи врождённых аномалий при применении аллопуринола в I триместре. Поскольку подагра у женщин репродуктивного возраста встречается редко, практическая ситуация возникает нечасто — но при планировании беременности вопрос отмены или замены препарата необходимо обсудить с врачом заранее.

При лактации аллопуринол и оксипуринол обнаруживаются в грудном молоке в значимых концентрациях. Грудное вскармливание на фоне приёма противопоказано.

Взаимодействие с другими препаратами

Аллопуринол имеет несколько клинически значимых взаимодействий.

Азатиоприн и 6-меркаптопурин (иммунодепрессанты, цитостатики): Самое опасное взаимодействие. Аллопуринол ингибирует ксантиноксидазу, которая метаболизирует азатиоприн. В результате его концентрация в крови возрастает в 4 раза с риском тяжёлой миелосупрессии (подавление кроветворения, агранулоцитоз). При вынужденной совместной терапии — снижение дозы азатиоприна или 6-МП до 25–33% от стандартной с тщательным мониторингом крови.

Антикоагулянты (варфарин): Аллопуринол подавляет метаболизм варфарина в печени, повышает МНО. При совместном применении требуется более частый контроль МНО и коррекция дозы варфарина.

Ампициллин и амоксициллин: Сочетание достоверно увеличивает частоту кожных высыпаний. Если пациент получает аллопуринол, предпочтительнее использовать другой антибиотик.

Теофиллин: Аллопуринол замедляет метаболизм теофиллина, повышая его концентрацию в плазме. Требуется контроль уровня теофиллина.

Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид): Снижают выведение оксипуринола почками, повышая риск нежелательных реакций. При совместном применении рекомендуется снизить дозу аллопуринола.

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл): Увеличивают риск тяжёлых кожных реакций у пациентов с почечной недостаточностью.

Циклоспорин: Аллопуринол повышает концентрацию циклоспорина в крови; контроль концентрации обязателен.

Особые указания

Контроль уровня мочевой кислоты в крови — ключевой инструмент оценки эффективности: анализ проводят через 4–6 недель после начала лечения или изменения дозы и далее каждые 6 месяцев.

Поддержание адекватного диуреза — не менее 2 литров в сутки — обязательное условие лечения аллопуринолом для профилактики нефролитиаза из-за ксантиновых камней (ксантин, накапливающийся при блокаде ксантиноксидазы, также может кристаллизоваться).

Перед началом терапии в группах высокого риска (азиатские пациенты) обосновано генотипирование по HLA-B*5801 для исключения носительства аллеля, ассоциированного с угрожающими кожными реакциями.

Диета при подагре на фоне приёма аллопуринола — не формальность: ограничение красного мяса, субпродуктов, пива, рыбного бульона снижает нагрузку пуринами и позволяет достичь целевого уровня мочевой кислоты при меньших дозах.

Влияние на способность к управлению автотранспортом

Аллопуринол в редких случаях вызывает сонливость, головокружение. При первых неделях приёма или изменении дозы — соблюдать осторожность при вождении. В целом препарат не вызывает значимого нарушения психомоторных функций.

Применение с алкоголем

Алкоголь повышает синтез мочевой кислоты (особенно пиво и крепкие напитки — из-за высокого содержания пуринов) и снижает её почечную экскрецию. Употребление алкоголя при подагре и лечении аллопуринолом — одна из наиболее частых причин неэффективности терапии и провокации острых приступов.

Условия хранения и срок годности

Хранить при температуре не выше 25 °C, в сухом, защищённом от света месте. Беречь от детей. Срок годности — 3 года с даты производства. По истечении срока — утилизировать.

Аналоги Аллопуринола

Препараты с тем же МНН (аллопуринол):

• Аллопуринол-ЭГИС — производства EGIS Pharmaceuticals, Венгрия
• Зилорик — оригинальный препарат аллопуринола производства Aspen (Великобритания), 100 и 300 мг
• Аллопуринол-Тева — генерик, широко представлен в российских аптеках
• Аллупол — аллопуринол польского производства
• Санфипурол — аллопуринол в таблетках 100 мг

Препараты с другим механизмом снижения мочевой кислоты:

• Febuxostat (Аденурик) — ингибитор ксантиноксидазы второго поколения, без перекрёстных реакций с аллопуринолом; применяется при непереносимости аллопуринола
• Пробенецид — урикозурическое средство (усиливает выведение мочевой кислоты почками); другой механизм

Полный список аналогов

Часто задаваемые вопросы

Можно ли купить Аллопуринол без рецепта?

Нет. Аллопуринол — рецептурный препарат. Самостоятельное назначение опасно: неправильный выбор дозы или начало лечения в момент острого приступа подагры ухудшит состояние. Лечение подагры требует контроля уровня мочевой кислоты в динамике.

Почему нельзя начинать Аллопуринол при остром приступе подагры?

В момент приступа снижение уровня мочевой кислоты дестабилизирует уратные кристаллы, уже отложившиеся в суставе: часть из них растворяется и взаимодействует с иммунными клетками, усиливая воспаление. Аллопуринол начинают через 2–4 недели после полного купирования приступа.

Когда ждать эффекта от Аллопуринола?

Уровень мочевой кислоты в крови начинает снижаться через несколько дней приёма. Достижение целевого значения при титровании дозы занимает 4–12 недель. Клинический эффект — снижение частоты приступов — становится заметным через 3–6 месяцев и продолжает нарастать годами по мере рассасывания уратных депозитов.

Что будет, если бросить Аллопуринол?

Уровень мочевой кислоты вернётся к исходному в течение 2–4 недель. Риск приступов и дальнейшего прогрессирования нефропатии восстановится. При хронической подагре препарат принимают пожизненно — как антигипертензивные средства при гипертонии.

Как правильно принимать Аллопуринол — до или после еды?

После еды. Приём натощак увеличивает риск нежелательных реакций со стороны ЖКТ. Запивать следует стаканом воды и в целом поддерживать обильный питьевой режим в течение дня — не менее 2 литров жидкости.

Аллопуринол и анализ крови — что контролировать?

До начала лечения и в динамике: мочевая кислота сыворотки крови (цель < 360 мкмоль/л), уровень креатинина и СКФ, общий анализ крови (риск миелосупрессии), трансаминазы (риск гепатотоксичности). При совместном применении с варфарином — МНО.

Можно ли принимать Аллопуринол при заболеваниях почек?

Можно, но с обязательной коррекцией дозы в зависимости от СКФ. При умеренной ХБП назначают 100–200 мг/сут; при тяжёлой почечной недостаточности (СКФ < 15 мл/мин) — только под строгим контролем нефролога. Полная отмена при терминальной стадии ХБП.

Аллопуринол и подагра — помогает навсегда?

Аллопуринол подавляет синтез мочевой кислоты, пока принимается. Это не лечение причины (генетическая предрасположенность, особенности метаболизма пуринов), а управление болезнью. При регулярном приёме и соблюдении диеты большинство пациентов живут без приступов годами.

Препарат в каталоге

Если вам нужно найти Аллопуринол в ближайшей аптеке, наличие можно проверить в каталоге 009.РФ:

• Аллопуринол в каталоге аптек

Источники

1. РЛС — Регистр лекарственных средств России: Аллопуринол, инструкция по применению
2. Видаль — справочник лекарственных средств: Аллопуринол
3. РЛС — активное вещество аллопуринол: rlsnet.ru/active-substance/allopurinol-96
4. Государственный реестр лекарственных средств (ГРЛС): grls.rosminzdrav.ru
5. EULAR рекомендации по лечению подагры 2016 (Ann Rheum Dis): ard.bmj.com
6. Клинические рекомендации «Подагра», Ассоциация ревматологов России, 2020
7. Инструкция производителя