Эпинефрин: инструкция по применению

Кратко: что нужно знать об Эпинефрине

• Эпинефрин — это адреналин. Именно под этим синонимом его знают большинство людей; инструкция по применению охватывает экстренные ситуации, когда счёт идёт на минуты: анафилактический шок, остановка сердца, тяжёлый приступ бронхиальной астмы.
• Действует за секунды: резко повышает артериальное давление, расширяет бронхи, запускает сердечную деятельность — за счёт стимуляции α- и β-адренорецепторов.
• Строго рецептурный препарат; самостоятельное применение допустимо только при наличии специального устройства-аутоинъектора (типа «ЭпиПен»), назначенного врачом пациентам с риском анафилаксии.
• Противопоказан при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выносящего тракта, феохромоцитоме, закрытоугольной глаукоме; с крайней осторожностью — у пожилых, при ИБС и аритмиях.
• Раствор 1 мг/мл (0,1%) выпускается в ампулах по 1 мл; хранение требует холода и защиты от света.

Состав и форма выпуска

Одна ампула эпинефрина содержит 1 мг действующего вещества — эпинефрина гидрохлорида или эпинефрина гидротартрата — в 1 мл раствора, что соответствует концентрации 1:1000. В зависимости от производителя возможны формы 0,18 мг/мл (0,1% в пересчёте на основание) и другие стандарты дозирования; конкретная концентрация всегда указана на ампуле.

Форма выпуска — раствор для инъекций. Ампулы по 1 мл стеклянные, в картонных упаковках по 5, 10 или 100 штук. На российском рынке под торговыми наименованиями «Адреналин», «Эпинефрин» и в составе шприц-ручек/аутоинъекторов для экстренного самостоятельного введения.

Вспомогательные вещества: натрия хлорид, хлористоводородная (соляная) кислота для коррекции pH, вода для инъекций. Ряд производителей добавляет антиокислители (натрия метабисульфит) для стабилизации раствора.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Эпинефрин — природный катехоламин, выделяемый мозговым веществом надпочечников в ответ на стресс. Синтетический аналог действует так же, как и эндогенный адреналин, только управляемо и в точно отмеренной дозе.

Механизм — стимуляция адренорецепторов сразу двух типов:

α-адренорецепторы расположены в сосудах кожи, слизистых, кишечника. Их активация вызывает сужение периферических сосудов → повышение артериального давления. Именно это спасает при анафилактическом шоке, когда давление катастрофически падает.

β1-адренорецепторы — в сердце. Эпинефрин увеличивает частоту и силу сердечных сокращений. При асистолии (остановке сердца) это даёт возможность запустить ритм.

β2-адренорецепторы — в бронхах. Активация расслабляет гладкую мускулатуру бронхов → бронхоспазм снимается. Это объясняет применение при тяжёлом приступе бронхиальной астмы.

Суммарный эффект при анафилаксии: сужение сосудов, подъём давления, снятие отёка гортани (за счёт уменьшения проницаемости сосудов), расширение бронхов, сердечная стимуляция. Четыре проблемы решаются одним препаратом за 1–5 минут. По этой причине эпинефрин — первый выбор при анафилактическом шоке во всём мире.

Фармакокинетика

Всасывание зависит от пути введения. При внутримышечном введении (в/м) — наиболее быстрое и надёжное при анафилаксии; пик концентрации достигается через 8–10 минут. Подкожное введение (п/к) — медленнее. Внутривенно (в/в) — немедленный эффект, но только в условиях стационара под мониторингом.

Период полувыведения эпинефрина — очень короткий, около 2–3 минут. Это значит, что действие прекращается быстро, и при необходимости инъекцию повторяют. Метаболизируется в печени и нервной ткани через моноаминооксидазу (МАО) и катехол-О-метилтрансферазу (КОМТ) с образованием неактивных метаболитов. Выводится с мочой преимущественно в виде метаболитов.

Через плацентарный барьер проникает; в грудное молоко также попадает, хотя клинически значимое количество — под вопросом.

Показания к применению

Эпинефрин — препарат для неотложных ситуаций. Основные показания:

• анафилактический шок и тяжёлые анафилактические реакции (первый выбор, введение немедленно);
• анафилаксия при укусах насекомых, пищевой аллергии, введении лекарств;
• тяжёлый бронхоспазм, не купируемый β2-агонистами ингаляционного действия;
• асистолия (остановка сердца) и сердечно-лёгочная реанимация — в/в в составе протоколов СЛР;
• острая артериальная гипотензия при септическом шоке (в составе комплексной интенсивной терапии);
• местный гемостаз при хирургических манипуляциях (в разведении с местным анестетиком);
• гипогликемическая кома (при невозможности введения глюкозы).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• феохромоцитома (опухоль надпочечников, выделяющая катехоламины) — эпинефрин спровоцирует гипертонический криз;
• гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта — усиление сокращений ухудшит обструкцию;
• закрытоугольная глаукома — повышает внутриглазное давление;
• повышенная чувствительность к эпинефрину или вспомогательным веществам (в том числе к сульфитам у пациентов с аллергией на сульфиты).

Важное примечание: при анафилактическом шоке абсолютных противопоказаний не существует — угроза жизни перекрывает любые риски.

С осторожностью

• тяжёлые нарушения сердечного ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция);
• ИБС, стенокардия, недавно перенесённый инфаркт миокарда;
• артериальная гипертензия тяжёлой степени;
• сахарный диабет (эпинефрин повышает гликемию);
• гипертиреоз;
• пожилой возраст — выше риск кардиотоксических эффектов;
• одновременный приём ингибиторов МАО (опасная комбинация, см. раздел взаимодействий).

Способ применения и дозы

Дозы эпинефрина зависят от показания, пути введения и возраста пациента. Все манипуляции в стационаре проводит медицинский персонал; информация ниже — из официальной инструкции.

Взрослые

При анафилактическом шоке — немедленно 0,3–0,5 мг эпинефрина внутримышечно в наружную поверхность бедра (не в ягодицу — всасывание хуже). При недостаточном эффекте через 5–15 минут — повторить. При в/в введении (только в условиях реанимации) — 0,1–0,25 мг медленно, под контролем ЭКГ и давления.

Дети

При анафилаксии у детей — 0,01 мг/кг внутримышечно, максимально 0,3 мг. Расчёт по весу обязателен. Аутоинъекторы для детей доступны в дозировке 0,15 мг (для детей 15–30 кг) и 0,3 мг (старше 30 кг). Детям до 15 кг — дозу рассчитывает врач.

Пожилые пациенты

Пациентам старше 65 лет нередко требуется более низкая доза — риск кардиотоксических реакций (тахиаритмия, ишемия миокарда) выше. При плановых ситуациях (не реанимация) начинают с нижней границы диапазона доз.

Длительность курса

Эпинефрин — не курсовой препарат. Его вводят однократно или повторяют при неэффективности первой дозы. При анафилаксии продолжают введение до стабилизации состояния; в реанимации — до восстановления ритма или окончания протокола СЛР.

Точную дозировку и длительность курса определяет врач с учётом диагноза и состояния пациента.

Побочные эффекты

Даже при правильном применении эпинефрин вызывает реакции — они объяснимы его механизмом действия.

При в/в быстром введении — риск фибрилляции желудочков. Именно поэтому в/в путь при анафилаксии применяют только опытные реаниматологи.

Передозировка

Симптомы

Передозировка эпинефрина проявляется резким подъёмом артериального давления, тахикардией, возможна желудочковая аритмия вплоть до фибрилляции. Кроме того — сильная головная боль, страх, бледность, похолодание конечностей, гипергликемия. При очень высоких дозах — церебральное кровоизлияние.

Что делать

Немедленно прекратить введение. Обеспечить контроль ЭКГ, АД, пульсоксиметрии. При выраженном повышении давления и тахиаритмии — β-блокаторы внутривенно (только в условиях реанимации, строго по протоколу). При фибрилляции желудочков — дефибрилляция. Специфического антидота нет; лечение симптоматическое.

Применение при беременности и лактации

Эпинефрин при беременности применяется только по жизненным показаниям — анафилактический шок, остановка сердца. В этих ситуациях угроза жизни матери неизмеримо важнее потенциального риска для плода. Откладывать введение при анафилаксии из-за беременности нельзя — это прямая угроза жизни.

В плановых ситуациях эпинефрин при беременности не используют: препарат вызывает сужение сосудов матки, что снижает маточно-плацентарный кровоток и теоретически может навредить плоду. Беременным с риском анафилаксии (аллергия на яды насекомых, пищевые аллергены) врач разрабатывает индивидуальный план экстренной помощи.

В период лактации при экстренном применении кормление не является противопоказанием — решение принимает врач. Короткий период полувыведения означает, что при однократном применении к следующему кормлению препарат уже будет метаболизирован.

Взаимодействие с другими препаратами

Взаимодействия эпинефрина многочисленны и клинически значимы — часть из них опасна.

• Ингибиторы МАО (моклобемид, фенелзин) — резко усиливают и пролонгируют прессорный эффект эпинефрина; совместное применение может вызвать гипертонический криз.
• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) — усиливают вазопрессорный эффект; наблюдаются тяжёлые нарушения ритма.
• Неселективные β-блокаторы (пропранолол) — блокируют β2-расширяющий эффект; при анафилаксии у пациентов на β-блокаторах эпинефрин может вызывать парадоксальное повышение давления.
• Галогенсодержащие средства для наркоза (галотан, изофлуран) — повышают чувствительность миокарда к аритмогенному действию; риск тяжёлых аритмий.
• Сердечные гликозиды (дигоксин) — усиление аритмогенного эффекта.
• Антидиабетические препараты (инсулин, метформин) — эпинефрин повышает гликемию, что снижает эффективность сахароснижающей терапии.
• Окситоцин, алкалоиды спорыньи — усиление вазопрессорного действия, риск некроза тканей.

Особые указания

Влияние на способность к управлению автотранспортом

После применения эпинефрина (особенно при анафилаксии) пациент как минимум несколько часов нуждается в медицинском наблюдении. Управление транспортом в этот период категорически не рекомендуется — нестабильность гемодинамики, возможные рецидив симптомов, тремор и тревожность.

Применение с алкоголем

Алкоголь и эпинефрин — крайне нежелательная комбинация. Спиртное влияет на тонус сосудов и может непредсказуемо менять ответ организма на адреналин. На фоне острой алкогольной интоксикации дозирование эпинефрина непредсказуемо, а риск аритмий выше. В условиях экстренного применения врач принимает решение исходя из клинической ситуации.

Условия хранения и срок годности

Хранить при температуре от 8 до 25 °С (по ряду производителей — от 2 до 8 °С, в холодильнике). Обязательно защищать от света — ампулы следует держать в упаковке или в тёмном месте. При изменении цвета раствора на коричневый или появлении осадка — не использовать. Срок годности — обычно 2–3 года. Точные условия — на упаковке конкретного производителя.

Аутоинъекторы хранят при комнатной температуре, не подвергают воздействию тепла и холода; срок годности короче — обычно 12–18 месяцев, регулярно проверяйте дату.

Аналоги Эпинефрина

У эпинефрина мало прямых аналогов — он уникален по механизму экстренного действия. Часть «аналогов» — это торговые марки того же вещества или близкие по применению препараты для экстренных ситуаций.

• Адреналин — то же самое вещество (эпинефрин) под историческим русскоязычным названием; разные производители, одинаковая концентрация 1 мг/мл.
• ЭпиПен — аутоинъектор с 0,3 мг или 0,15 мг эпинефрина; предназначен для самостоятельного применения при анафилаксии вне медицинского учреждения.
• Норадреналин — норэпинефрин; смежный катехоламин, применяют при шоке для поддержания давления, но без бронхорасширяющего эффекта.
• Добутамин — синтетический катехоламин, применяют при кардиогенном шоке; иной механизм и профиль показаний.
• Изопреналин — неселективный β-агонист; применяли при бронхоспазме и брадикардии, сейчас вытеснен более безопасными препаратами.
• Допамин — катехоламин для лечения шока, применяют в реанимации; схожая сфера применения, разный механизм.

Полный список аналогов Эпинефрина

Часто задаваемые вопросы

Эпинефрин и адреналин — это одно и то же?

Да, абсолютно то же самое вещество. «Адреналин» — историческое торговое название, которое в обиходе стало нарицательным. «Эпинефрин» — это международное непатентованное название (МНН), принятое в номенклатуре ВОЗ. На упаковках российских препаратов встречаются оба наименования.

Зачем при анафилаксии нужен именно эпинефрин, а не что-то другое?

Потому что он одновременно решает сразу несколько проблем анафилаксии: поднимает давление, открывает бронхи, уменьшает отёк и стимулирует сердце. Антигистаминные (дифенгидрамин, лоратадин) при анафилактическом шоке — слишком медленные и недостаточные. Кортикостероиды (преднизолон) — тоже медленно. Эпинефрин работает за минуты. Именно поэтому каждый пациент с аллергией на яды насекомых или определёнными аллергенами должен иметь аутоинъектор при себе.

Можно ли купить Эпинефрин без рецепта?

Нет, это рецептурный препарат. Аутоинъекторы типа «ЭпиПен» также отпускаются только по рецепту. Если у вас или вашего ребёнка есть риск тяжёлой аллергической реакции, обратитесь к аллергологу — он оформит рецепт и объяснит, как пользоваться аутоинъектором.

Как долго действует эпинефрин?

Период полувыведения — около 2–3 минут; эффект после в/м введения сохраняется 10–20 минут. При анафилаксии этого может не хватить — поэтому после первой инъекции необходимо немедленно вызвать скорую помощь и при необходимости ввести вторую дозу.

Что делать, если ввёл эпинефрин не в мышцу, а в палец?

Случайная инъекция в палец или кисть — медицинская ситуация, требующая срочного обращения в скорую. Эпинефрин вызовет резкий спазм сосудов пальца, риск некроза тканей реален. До приезда медиков: согреть руку, не массировать место введения.

Можно ли хранить эпинефрин в машине?

Нет. Ампулы и аутоинъекторы не переносят температурных перепадов. В машине летом температура поднимается до 60–70 °С — раствор разрушается. Аутоинъектор хранят при комнатной температуре вне прямых солнечных лучей; лучшее место — в прохладном тёмном отделении сумки.

Что если первая инъекция не помогла?

При анафилаксии через 5–15 минут можно ввести вторую дозу — если есть второй аутоинъектор. Одновременно вызвать скорую: ситуация с двукратным введением без улучшения требует стационарного лечения. Некоторые пациенты, принимающие β-блокаторы, могут отвечать на эпинефрин слабее — об этом нужно предупредить медиков.

Препарат в каталоге

Найти Эпинефрин и аутоинъекторы в ближайшей аптеке можно в каталоге 009.РФ.

• Эпинефрин в каталоге аптек
• Другие препараты для экстренной помощи при аллергии:
  • Супрастин
  • Лоратадин

Источники

1. Эпинефрин (Epinephrine) — описание действующего вещества, Видаль: https://www.vidal.ru/drugs/molecule/360
2. Эпинефрин — инструкция по применению, РЛС: https://www.rlsnet.ru/drugs/epinefrin-88498
3. Государственный реестр лекарственных средств, Минздрав РФ: https://grls.rosminzdrav.ru
4. Адреналин (Adrenalin) — инструкция, Видаль: https://www.vidal.ru/drugs/adrenalin
5. Инструкция производителя