I. Специфическая диагностика.
Препарат используют для постановки кожных проб (скарификация, прик-тест и внутрикожно). Специфическую диагностику, как правило, проводят одновременно с другими пыльцевыми аллергенами. В течение одной процедуры разрешается проводить до 15 проб с пыльцевыми аллергенами различных наименований.
Кожные пробы ставят на внутренней поверхности предплечья или, при необходимости, на коже спины.
Одновременно с аллергеном проводят постановку кожных проб с тест-контрольной жидкостью и с 0,01 % раствором гистамина, который готовят разведением 0,1 % гистамина дигидрохлорида раствора (1 часть) натрия хлорида раствором 0,9 % (9 частей). Разведенный раствор гистамина годен в течение 6 часов с момента приготовления.
Металлический колпачок флаконов (с аллергенами или тест-контрольной жидкостью) протирают спиртом. Удаляют стерильным пинцетом центральную крышку колпачка, а резиновую пробку, предварительно обработанную 70 % этиловым спиртом, прокалывают стерильной иглой.
Кожу внутренней поверхности предплечья протирают 70 % этиловым спиртом и дают ей высохнуть. На дезинфицированную кожу с помощью стерильного шприца наносят каплю испытуемого аллергена, каплю тест-контрольной жидкости и каплю 0,01 % раствора гистамина на расстоянии (30±10) мм друг от друга. Аллерген, набранный в шприц, нельзя выливать обратно во флакон.
При постановке скарификационных кожных проб через нанесенные капли стерильной скарификационной иглой наносят две параллельные царапины длиной 5 мм.
При постановке прик-тестов через нанесенные капли стерильной инъекционной иглой прокалывают кожу так, чтобы не выступила кровь, затем иглу вынимают, слегка приподнимая кожу.
При выраженной кожной реакции проводят подбор безопасной начальной лечебной дозы для чего используют метод аллергометрического титрования.
Внутрикожные пробы ставятся в тех случаях, когда имеются расхождения в данных клинических методов диагностики и скарификационных проб.
Внутрикожные пробы проводят на внутренней поверхности предплечья. Кожу натягивают движением пальца книзу, иглу вводят под углом 15° к поверхности кожи, при этом необходимо следить за тем, чтобы отверстие иглы полностью скрывалось в эпидермисе, игла должна быть тонкой с коротким острием.
Стерильными, индивидуальными для каждого аллергена, маркированными шприцами со шкалой деления 0,02 мл, строго внутрикожно вводят 0,02 мл аллергена и тест-контрольной жидкости, пробу с 0,01 % раствором гистамина ставят методом скарификации.
Оценка диагностических кожных проб.
Местную реакцию кожи при постановке скарификационных кожных проб, прик-тестов учитывают через 15-20 мин, и внутрикожных проб через 20 мин при отсутствии реакции на тест-контрольную жидкость и при наличии положительной пробы на гистамин.
Схема учета скарификационных кожных проб, прик-тестов.
Оценка реакции | Степень выраженности реакции* | Размер и характер реакции |
Отрицательная | - | Отсутствие волдыря (папулы) и гиперемии, размеры как в контроле с тест-контрольной жидкостью |
Положительная | + | Волдырь (папула) 2-3 мм с гиперемией, заметен только при натягивании кожи |
Положительная | ++ | Волдырь (папула) 4-5 мм, окруженный гиперемией, заметен без натягивания кожи (для скарификационных проб). Волдырь (папула) 5-10 мм, окруженный зоной гиперемии диаметром 5-10 мм (для прик-тестов) |
Положительная | +++ | Волдырь (папула) 6-10 мм, гиперемия или волдырь (папула) 6-10 мм с гиперемией и псевдоподиями (для скарификационных проб). Волдырь (папула) 10-15 мм, окруженный зоной гиперемии диаметром более 10 мм (для прик- тестов) |
Положительная | ++++ | Волдырь (папула) более 10 мм, гиперемия или волдырь (папула) более 10 мм гиперемия с псевдоподиями (для скарификационных проб). Волдырь (папула) более 15 мм с псевдподиями, гиперемия диаметром более 20 мм (для прик-тестов) |
Сомнительная | + - | Гиперемия без волдыря |
Схема учета внутрикожных проб. | ||
Оценка реакции | Степень выраженности | Размер и характер реакции |
Отрицательная | - | Размеры такие же, как и в контроле |
Положительная | + | Волдырь (папула) диаметром 4-7 мм, окруженный гиперемией |
Положительная | ++ | Волдырь (папула) 8-14 мм в диаметре, окруженный гиперемией |
Положительная | +++ | Волдырь (папула) 15-20 мм в диаметре с псевдоподиями, окруженный гиперемией |
Положительная | ++++ | Волдырь (папула) более 20 мм в диаметре с псевдоподиями и (или) эритемой вокруг (дополнительные волдыри по периферии розово- или ярко-красного цвета) |
Сомнительная | + - | В месте пробы волдырь рассасывается медленнее, чем в контроле |
Примечание:
* Степень выраженности реакции:
- Отрицательная;
+ Слабоположительная;
++ Положительная;
+++ Резко положительная;
++++ Очень резко положительная;
+ - Сомнительная.
II. Специфическая иммунотерапия. Специфическая иммунотерапия проводится в тех случаях, когда невозможно исключить контакт сенсибилизированного больного с аллергеном. Аллерген при специфической иммунотерапии вводят подкожно.
За приготовление и использование разведений аллергена в условиях асептики ответственность несет врач-аллерголог.
Примерная схема специфической иммунотерапии при поллинозах.
Разведение | Доза (мл) | Примечания |
аллергена | ||
1 | 2 | 3 |
10-5 1:100000 0,1 PNU/мл | 0,1 0,2 0,4 0,8 | Специфическую иммунотерапию начинают после диагностирования атопического заболевания не позднее чем за 3-4 месяца до начала цветения и завершают не позднее чем за 1,5 месяца до начала цветения растений. Инъекции делают строго подкожно в наружную поверхность нижней трети плеча. Первые инъекции (при разведении аллергена 10-5, 10-4, 10-3) делают ежедневно или через день, последующие инъекции (разведения 10-2, 10-1) - с интервалом 7-10 дней. Дозу аллергена 0,9-1,0 мл в разведении 10-1 повторяют с интервалом 5-7 дней до начала цветения деревьев и трав. Срок использования аллергена после его разведения - 1 месяц. После каждой инъекции аллергена больного наблюдают в кабинете в течение 60 мин. Врач отмечает реакцию кожи на месте введения аллергена и общее состояние больного. Противопоказанием для увеличения дозы является местная реакция в виде инфильтрата размером более 25 мм, общая реакция организма, обострение основного заболевания. В этих случаях дозу уменьшают, интервалы между инъекциями удлиняют, пока установится хорошая переносимость. |
10-4 1:100000 1,0 PNU/мл | 0,1 0,2 0,4 0,8 | |
10-3 1:100000 10 PNU/мл | 0,1 0,2 0,4 0,8 | |
10-2 1:100000 100 PNU/мл | 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 | |
10-1 1:100000 1000 PNU/мл | 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 |
Меры предосторожности при применении.
При сомнительных результатах кожных проб их можно повторить через 2 суток после стихания местной реакции на предыдущие пробы. В случае положительных результатов, допускается повторять кожные пробы с пыльцевыми аллергенами не чаще одного раза в месяц.
У особо чувствительных больных может возникнуть системная аллергическая реакция и анафилактический шок. В связи с этим, в кабинете, где проводится специфическая диагностика и специфическая иммунотерапия больных, должны находиться фармакологические препараты и инструментарий для оказания неотложной помощи.
Оказание помощи при реакциях общего типа и анафилактическом шоке.
После введения аллергена могут развиться симптомы клинических проявлений повышенной чувствительности к аллергену. При парентеральном введении аллергена возможно развитие реакции немедленного типа, в т.ч. анафилаксии, которая проявляется в виде крапивницы и сосудистого отека, отека гортани, затрудненного дыхания и удушья. Эти симптомы часто возникают после ощущения генерализованного зуда, чувства жжения, гиперемии кожных покровов, а также ощущения страха смерти.
Вследствие анафилактического шока может развиться некупирующийся бронхоспазм, асфиксия, обусловленная отеком верхних дыхательных путей, и коллапс.
В этом случае требуются неотложные лечебные мероприятия.
Догоспитальная помошь при анафилактическом шоке.
1. Немедленно прекратить введение аллергена, вызвавшего реакцию, уложить больного на кушетку (голова ниже ног), голову повернуть в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить имеющиеся зубные протезы.
2. Наложить жгут на место выше введения аллергена, если это возможно.
3. Обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл раствора адреналина (1 мл 0,1 % раствора адреналина развести в 3-5 мл натрия хлорида раствора).
4. К месту инъекции приложить пузырь со льдом.
5. Ввести 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина (детям 0,05-0,1 мл/год жизни) в/м или в/в с интервалом в 5-10 минут. Кратность и доза вводимого адреналина зависит от тяжести шока и показателей артериального давления. Общая доза адреналина не должна превышать 1 мл 0,1 % раствора. Повторное введение малых доз адреналина более эффективно, чем однократное введение большой дозы.
6. Обеспечить доступ свежего воздуха или дать кислород. При нарушении ритма дыхания или его затруднении проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
7. Срочно вызвать врача, одновременно вызывается реанимационная бригада.
До приезда реанимационной бригады необходимо оказывать медицинскую помощь и проводить постоянный контроль за гемодинамическими показателями и состоянием функции внешнего дыхания (ФВД).
Госпитальная помошь при анафилактическом шоке.
1. При крайне тяжелом состоянии пациента и при выраженных нарушениях гемодинамики вводят в/в медленно 5 мл 0,01 % раствора адреналина, при достижении эффекта введение прекращают. Детям 0,1 мл/кг 0,01 % раствора медленно в течение нескольких минут.
2. Если АД не стабилизируется, срочно начать внутривенное капельное введение норэпинефрина (фенилэфрина, допамина) 0,2 % 1,0-2,0 мл на 500 мл 5 % раствора глюкозы или натрия хлорида раствора 0,9 % .
3. Внутривенно струйно ввести глюкокортикостероиды: преднизолон - 60-180 мг (детям 5 мг/кг), или дексаметазон - 8-20 мг (детям 0,3-0,6 мг/кг), или гидрокортизон - 200-400 мг (детям 4-8 мг/кг). По состоянию введение гормонов повторяют и продолжают не менее 4-6 суток для предотвращения аллергических реакций по иммунокомплексному или замедленному типу.
4. Только при стабилизации АД внутримышечно ввести 2,0 мл 2 % раствора хлоропирамина (1-12 мес - 0,25 мл, 1-6 лет 0,5 мл, 7-18 лет -0,5-1 мл) или 0,1 % клемастина (детям 0,025 мг/кг/сут за две инъекции).
5. Симптоматическая терапия по показаниям. При бронхоспазме внутривенно струйно вводится 10,0 мл 2,4 % раствора аминофиллина на натрия хлорида растворе 0,9 % (детям 2-3 мг/кг). При необходимости вводятся сердечные гликозиды, дыхательные аналептики.
6. При необходимости отсасывают из дыхательных путей скопившийся секрет и рвотные массы, начинают оксигенотерапию.
7. Больным, получающим ?-адреноблокаторы, показано дополнительное введение сальбутамола и/или глюкагона в/в 1 мл.
Все больные анафилактическим шоком подлежат обязательной госпитализации на срок не менее 10 дней с целью продолжения наблюдения и лечения, т.к. у 2-5 % пациентов, перенесших анафилактический шок, наблюдаются поздние аллергические реакции.
Дозы вводимых лекарств и тактика врача определяются клинической картиной, но во всех случаях необходимо, в первую очередь, введение адреналина, глюкокортикостероидных препаратов. Введение препаратов фенотиазинового ряда и препаратов кальция противопоказано.
