Показания к применениюВ сочетании с диетой для снижения повышенных концентраций общего холестерина, холестерина/ЛПНП, аполипопротеина В и триглицеридов и повышения концентрация холестерина ЛПВП у пациентов с первичной гиперхолестеринемией, гетерозиготной семейной и несемейной гиперхолестеринемией и комбинированной (смешанной) гиперлипидемией (типы IIа и IIb по Фредриксону).
В сочетании с диетой для лечения пациентов с повышенными сывороточными концентрациями триглицеридов (тип IV по Фредриксону) и пациентов с дисбеталипопротеинемией (тип III по Фредриксону), у которых диетотерапия не дает адекватного эффекта.
Для снижения концентраций общего холестерина и холестерина/ЛПНП у пациентов с гомозиготной семейной - гиперхолестеринемией, когда диетотерапия и другие нефармакологические методы лечения оказываются недостаточно эффективными.
Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата; активные заболевания печени или повышение активности "печеночных" ферментов неясного генеза (более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы); миопатия; беременность и период грудного вскармливания, а также применение у женщин репродуктивного возраста, не использующих адекватные методы контрацепции; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не установлены).
Для оценки частоты развития нежелательных реакций использованы следующие критерии: очень часто (>1/10); часто (>1/100, <1/10); нечасто (>1/1000,<1/100); редко (>1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения.
Аллергические реакции: часто - кожный зуд, кожная сыпь; нечасто - крапивница; очень редко - ангионевротический отек, буллезная сыпь, полиморфная экссудативная эритема (в.том числе и синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
Со стороны нервной системы: часто - головная боль, головокружение, бессонница, астенический синдром, сонливость, кошмарные сновидения, депрессия, недомогание, слабость, парестезии, гипестезии; нечасто - периферическая нейропатия, амнезия, нарушение вкусового восприятия.
Со стороны пищеварительной системы: часто - запор, метеоризм, диспепсия, тошнота, диарея, боль в животе; нечасто - анорексия, рвота, отрыжка, панкреатит; редко - гепатит, холестатическая желтуха (в том числе и обструктивная).
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: часто - миалгия, боль в суставах, боль в спине, боли в шее, конечностях, припухлость суставов; нечасто - миопатия, судороги мышц, артралгия, мышечная слабость, тендопатия (в некоторых случаях с разрывом сухожилия); редко - миозит, рабдомиолиз.
Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - шум в ушах.
Лабораторные показатели: нечасто - гипергликемия, гипогликемия, повышение активности сывороточной креатининфосфокиназы (КФК), повышение активности аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), лейкоцитурия.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - тромбоцитопения.
Прочие: часто - боль в груди, периферические отеки; нечасто - повышенная утомляемость, лихорадка, назофарингит, увеличение массы тела, нарушение потенции, алопеция, вторичная почечная недостаточность; имеются отдельные сообщения о развитии атонического фасциита (связь с применением аторвастатина точно не установлена).
Если любые из указанных в инструкции побочных действий усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные действия, не указанные в инструкции, сообщите обэтом врачу.
Алкоголизм, заболевания печени в анамнезе, заболевания мышечной системы (в анамнезе от применения других представителей группы, ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы), тяжелые нарушения водно-электролитного баланса, эндокринные (гипертиреоз) и метаболические нарушения, артериальная гипотензия, тяжелые острые инфекции (сепсис), неконтролируемая эпилепсия, обширные хирургические вмешательства, травмы.
Перед применением препарата Аторвастатин-OBL пациенту необходимо рекомендовать стандартную гипохолестеринемическую диету, которую он должен продолжать соблюдать в течение всего периода терапии.
Препарат можно применять у женщин репродуктивного возраста только в том случае, если вероятность беременности у них очень низкая, а пациентка информирована о возможном риске для плода во время лечения. Женщины репродуктивного возраста во время лечения препаратом должны применять надежные методы контрацепции.
Влияние на печень
Как и при применении других гиполипидемических средств этого класса, после лечения аторвастатином отмечали умеренное (более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы) повышение активности "печеночных" трансаминаз ACT и АЛТ, которое обычно не сопровождалось желтухой или другими клиническими проявлениями.
При снижении дозы, временной или полной отмене препарата активность "печеночных" трансаминаз возвращается к исходному уровню.
До начала терапии, через 6 недель и 12 недель после начала применения препарата или после повышения дозы, а также при появлении клинических признаков поражения печени необходимо контролировать показатели функции печени. В случае повышения активности "печеночных" трансаминаз контроль осуществляют до тех пор, пока активность не нормализуется. Если повышение активности ACT или АЛТ более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы сохраняется, рекомендуется снижение дозы или отмена препарата. Препарат следует применять с осторожностью у пациентов, злоупотребляющих алкоголем и/или с заболеваниями печени в анамнезе.
Действие на скелетные мышцы
У пациентов, получавших аторвастатин, отмечались случаи миалгии. Диагноз миопатии следует предполагать у пациентов с диффузной миалгией, болезненностью или слабостью мышц и/или выраженным повышением активности КФК (более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы). Терапию препаратом следует прекратить в случае выраженного повышения активности КФК, при наличии подтвержденной миопатии или подозрении на ее развитие. Риск миопатии при лечении другими препаратами данного класса повышается при одновременном применении циклоспорина, фибратов, эритромицина, никотиновой кислоты в липидснижающих дозах (более 1 г/сут) или азольных противогрибковых средств. Многие из этих препаратов ингибируют метаболизм, опосредованный изоферментом CYP3A4, и/или транспорт лекарственных веществ. Изофермент CYP3A4 - основной изофермент печени, участвующий в биотрансформации аторвастатина. При необходимости одновременного приема с фибратами, эритромицином, иммунодепрессантами, азольными противогрибковыми средствами или никотиновой кислотой в липидснижающих дозах (более 1 г/сут), врач должен тщательно соотнести ожидаемую пользу лечения и возможный риск развития миопатии. Следует регулярно наблюдать пациентов с целью выявления болей или слабости в мышцах, особенно в течение первых месяцев терапии и в период увеличения дозы любого из указанных средств. В случае необходимости комбинированной терапии следует рассмотреть возможность применения более низких начальных и поддерживающих доз вышеперечисленных средств. Временная отмена аторвастатина может быть целесообразной во время лечения фузидовой кислотой. В подобных ситуациях можно рекомендовать периодический контроль активности КФК, хотя такое мониторирование не позволяет предотвратить развитие тяжелой миопатии. При применении препарата описаны редкие случаи рабдомиолиза с острой почечной недостаточностью, обусловленной миоглобинурией. Фактором риска развитая рабдомиолиза может быть предшествующее нарушение функции почек. Таким пациентам следует обеспечить более тщательный контроль состояния скелетной мускулатуры. При появлении симптомов возможной миопатии или наличии факторов риска развития почечной недостаточности на фоне рабдомиолиза (например тяжелая острая инфекция, артериальная гипотензия, обширное хирургическое вмешательство, травмы, метаболические, эндокринные и электролитные нарушения, неконтролируемые судороги) терапию препаратом следует временно прекратить или полностью отменить. Пациенты должны быть предупреждены о необходимости немедленно обратиться к врачу при появлении необъяснимых болей или мышечной слабости, особенно если они сопровождаются недомоганием или лихорадкой.
Внутрь в любое время суток, независимо от времени приема пищи.
Доза препарата колеблется в пределах от 10 мг до 80 мг в сутки, и подбирается с учетом исходных концентраций холестерина-ЛПНП, цели терапии и индивидуального терапевтического ответа на проводимую терапию. Для большинства пациентов начальная доза составляет 10 мг 1 раз в сутки.
В начале лечения, и/или во время повышения дозы препарата Аторвастатин-OBL, необходимо каждые 2-4 недели контролировать концентрации липидов в плазме крови и соответствующим образом корригировать дозу препарата.
Первичная гиперхолестеринемия и смешанная гиперлипидемия, а также тип III и IV по Фредриксону
В большинстве случаях бывает достаточно применения дозы 10 мг 1 раз в сутки. Существенный терапевтический эффект наблюдается через 2 недели, как правило, и максимальный терапевтический эффект обычно наблюдается уже через 4 недели. При длительном лечении этот эффект сохраняется. Максимальная суточная доза - 80 мг/сутки.
Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия
Препарат Аторвастатин-OBL применяют в дозе 80 мг 1 раз в сутки.
Коррекции дозы препарата Аторвастатин-OBL у пациентов с нарушением функции почек и у пациентов старше 65 лет не требуется.
Дозу препарата Аторвастатин-OBL у пациентов с недостаточностью функции печени необходимо снижать при постоянном контроле активности "печеночных" трансаминаз: аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ).
Лечение: Специфический антидот отсутствует. В случае передозировки следует проводить симптоматическое лечение. Гемодиализ неэффективен (поскольку аторвастатин связывается с белками плазмы крови).
Препарат Аторвастатин-OBL противопоказан во время беременности.
В случае диагностирования беременности в процессе терапии аторвастатином, прием препарата должен быть прекращен как можно быстрее, а пациентка предупреждена о потенциальном риске для плода.
Препарат Аторвастатин-OBL противопоказан в период грудного вскармливания. Аторвастатин выделяется в грудное молоко, поэтому при необходимости применения препарата в период лактации, грудное вскармливание следует прекратить.
Во время лечения ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы при одновременном применении циклоспорина, фибратов, эритромицина/кларитромицина, противогрибковых средств, производных азола и никотиновой кислоты в липидснижающих дозах (более 1 г/сут) повышается риск развития миопатии.
Ингибиторы изофермента CYP3A4
Поскольку аторвастатин метаболизируется посредством изофермента CYP3A4, совместное применение аторвастатина с ингибиторами изофермента CYP3A4 может приводить к повышению концентрации аторвастатина в плазме крови. Степень взаимодействия и эффекта потенцирования определяются вариабельностью воздействия на изофермент CYP3A4.
Ингибиторы транспортного белка ОАТР1В1
Аторвастатин и его метаболиты являются субстратами транспортного белка ОАТР1В1. Ингибиторы ОАТР1В1 (например, циклоспорин) могут увеличивать биодоступность аторвастатина. Совместное применение аторвастатина в дозе 10 мг и циклоспорина в дозе 5,2 мг/кг/сут приводило к повышению концентрации аторвастатина в плазме крови в 7,7раза.
Эритромицин/кларитромицин
При одновременном применении аторвастатина и эритромицина (по 500 мг 4 раза в сутки) или кларитромицина (по 500 мг 2 раза в сутки), ингибиторов изофермента CYP3A4, наблюдалось повышение концентрации аторвастатина в плазме крови.
Ингибиторы протеаз
Одновременное применение аторвастатина с ингибиторами протеаз, известными ингибиторами изофермента CYP3A4, сопровождается повышением концентрации аторвастатина в плазме крови (при одновременном применении с эритромицином Сmах аторвастатина увеличивается на 40%).
Дилтиазем
Совместное применение аторвастатина в дозе 40 мг с дилтиаземом в дозе 240 мг, приводит к повышению концентрации аторвастатина в плазме крови.
Циметидин
Клинически значимого взаимодействия аторвастатина с циметидином не обнаружено.
Итраконазол
Одновременное применение аторвастатина в дозах от 20 мг до 40 мг и итраконазола в дозе 200 мг проводило к увеличению значения AUC аторвастатина.
Грейпфрутовый сок
Поскольку грейпфрутовый сок содержит один или более компонентов, которые ингибируют изофермент CYP3A4, его чрезмерное потребление (более 1,2 л в течение 5 дней) может повышать AUC аторвастатина в 2,5 раза и концентрацию аторвастатина и его активных метаболитов в плазме крови в 1,3 раза.
Индукторы изофермента CYP3A4
Совместное применение аторвастатина с индукторами изофермента CYP3A4 (например, эфавирензом или рифампицином) может приводить к снижению концентрации аторвастатина в плазме крови. Вследствие двойственного механизма взаимодействия с рифампицином (индуктором изофермента CYP3A4 и ингибитором транспортного белка гепатоцитов ОАТР1В1) рекомендуется одновременное применение аторвастатина и рифампицина, поскольку отсроченный прием аторвастатина после приема рифампицина приводит к существенному снижению концентрации аторвастатина в плазме крови.
Антациды
Одновременный прием внутрь суспензии, содержащей магния гидроксид и алюминия гидроксид, снижал концентрацию аторвастатина в плазме крови примерно на 35 %, однако степень снижения содержания ЛПНП при этом не изменялась.
Феназон
Аторвастатин не влияет на фармакокинетику феназона, поэтому взаимодействия с другими препаратами, метаболизирующимися теми же изоферментами цитохрома, не ожидается.
Колестипол
При одновременном применении колестипола концентрация аторвастатина в плазме крови снижалась примерно на 25 %; однако гиполипидемический эффект комбинации аторвастатина и колестипола превосходил таковой каждого препарата в отдельности.
Гемфиброзил/производные фиброевой кислоты
Риск аторвастатин-индуцированной миопатии может повышаться при одновременном применении аторвастатина и производными фиброевой кислоты (фибраты), вследствие ингибирования гемфиброзилом (по данным in vitro) глюкуронидного пути метаболизма аторвастатина.
Дигоксин
При повторном приеме дигоксина и аторвастатина в дозе 10 мг равновесные концентрации дигоксина в плазме крови не изменялись. Однако при применении дигоксина в комбинации с аторвастатином в дозе 80 мг/сут концентрация дигоксина увеличивалась примерно на 20 %. Пациенты, получающие дигоксин в сочетании с аторвастатином, требуют соответствующего наблюдения.
Азитромицин
При одновременном применении аторвастатина в дозе 10 мг 1 раз в сутки и азитромицина в дозе 500 мг 1 раз в сутки концентрация аторвастатина в плазме крови не изменялась.
Пероральные контрацептивы
При одновременном применении аторвастатина и пероральных контрацептивов, содержащих норэтистерон и этинилэстрадиол, наблюдалось значительное повышение AUC норэтистерона и этинилэстрадиола примерно на 30 % и 20 % соответственно. Этот эффект следует учитывать при выборе перорального контрацептива для женщины, принимающей аторвастатин.
Терфенадин
При одновременном применении аторвастатина и терфенадина клинически значимых изменений фармакокинетики терфенадина не выявлено.
Варфарин
Признаков клинически значимого взаимодействия аторвастатина с варфарином не обнаружено.
Амлодипин
При одновременном применении аторвастатина в дозе 80 мг и амлодипина в дозе 10 мг фармакокинетика аторвастатина в равновесном состоянии не изменялась.
Фузидовая кислота
Во время постмаркетинговых исследований отмечали случаи развития рабдомиолиза у пациентов, принимающих одновременно фузидовую кислоту и аторвастатин. За пациентами следует тщательно наблюдать и учитывать, что временная отмена аторвастатина может быть целесообразной.
Прочие взаимодействия
В клинических исследованиях применение аторвастатина одновременно с гипотензивными и гипогликемическими препаратами не выявило клинически значимого взаимодействия.
Данные о влиянии аторвастатина на способность к управлению транспортными средствами, обслуживанию движущихся механизмов и занятиям потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, отсутствуют. Однако, учитывая возможность развитая головокружения, следует соблюдать осторожность при выполнении перечисленных видов деятельности.
