Показания к применениюЛечение ВИЧ-инфекции в составе комбинированной антиретровирусной терапии у взрослых и у детей старше 3 лет и с массой тела более 14 кг.
- Гиперчувствительность к ламивудину или любому другому компоненту препарата.
- Дети до 3 лет и с массой тела до 14 кг
- Беременность (I триместр)
Наблюдаются общее недомогание, повышенная утомляемость, развитие инфекций дыхательных путей, головная боль, дискомфорт и боль в животе, тошнота, рвота и диарея.
У пациентов с ВИЧ-инфекцией, получавших монотерапию, наблюдались случаи развития панкреатита и периферической нейропатии (парестезии - ощущение покалывания, жжения, онемения и боль в кистях, руках, стопах или ногах - наиболее часто у детей), связь этих осложнений с приемом ламивудина не доказана.
У пациентов с ВИЧ-инфекцией, получавших комбинированную терапию аналогами нуклеозидов, отмечались случаи лактат-ацидоза, обычно сопровождающиеся выраженной гепатомегалией и жировой дистрофией печени. Неясно, вызваны ли они лекарственными препаратами или являются осложнениями собственно ВИЧ- инфекции.
Имеются отдельные сообщения о таких же побочных эффектах у пациентов с печеночной недостаточностью (данных, подтверждающих связь этих осложнений с приемом ламивудина, нет).
На фоне приема ламивудина возможно появление следующих нежелательных реакций, частота обнаружения которых сходна с таковой при приеме плацебо.
Использована следующая классификация нежелательных реакций в зависимости от частоты встречаемости: очень часто (>1/10), часто (>1/100, <1/10), иногда (>1/1000, <1/100), редко (>1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000).
Со стороны органов кроветворения: нечасто - нейтропения, анемия, тромбоцитопения; очень редко - аплазия эритроидного ростка костного мозга.
Со стороны обмена веществ: часто - повышение концентрации молочной кислоты в сыворотке, редко - лактоацидоз; перераспределение/накопление подкожно-жировой клетчатки; частота развития зависит от множества факторов, в т.ч. от конкретной комбинации антиретровирусных препаратов.
Со стороны нервной системы: часто - головная боль, бессонница; очень редко - парестезии; описаны случаи развития периферической нейропатии, однако связь этого осложнения с терапией ламивудином не доказана.
Со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): часто - тошнота, рвота, боли в верхних отделах живота, диарея; редко - панкреатит, хотя связь этого осложнения с терапией ламивудином не доказана; повышение активности сывороточной амилазы.
Со стороны гепатобилиарной системы: нечасто - транзиторное повышение активности "печеночных" ферментов; редко - гепатит.
Со стороны кожи и ее производных: часто - сыпь, алопеция.
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани: часто - артралгия, мышечные нарушения; редко - рабдомиолиз.
Со стороны дыхательной системы и органов средостения: часто - кашель, назальные симптомы.
Прочие: часто - чувство усталости, недомогание, лихорадка, артралгия, гипертермия, повышенное потоотделение, редко - алопеция.
Сообщалось о случаях остеонекроза у пациентов с такими факторами риска, как поздние стадии ВИЧ-инфекции или длительная комбинированная антиретровирусная терапия (частота встречаемости неизвестна).
Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.
Почечная недостаточность (клиренс креатинина от 30 до 50 мл/мин), панкреатит (в том числе в анамнезе), периферическая нейропатия (в том числе в анамнезе).
Для лечения детей и тех пациентов, которым трудно проглатывать таблетки, применяется ламивудин в форме раствора для приема внутрь.
Во время лечения ламивудином состояние пациентов должен регулярно контролировать врач, имеющий опыт ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Во время лечения проводят контроль картины периферической крови: 1 раз в 2 недели в течение первых 3 месяцев терапии, затем 1 раз в месяц. Гематологические изменения появляются через 4-6 недель от начала терапии: анемия и нейтропения чаще развиваются у пациентов, получающих большие дозы, с поздней стадией заболевания (при сниженном резерве костного мозга до начала терапии), нейтропенией, анемией, дефицитом витамина В12. При снижении гликозилированного гемоглобина (Нb) более чем на 25 % или уменьшении числа нейтрофилов более чем на 50 % по сравнению с исходным уровнем, контроль анализов крови проводят чаще.
В период лечения необходимо контролировать активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), амилазы, липазы, концентрацию триглициридов (ТГ) в сыворотке крови. Пациентам с нарушением функции почек необходим контроль концентрации азота мочевины, креатинина в сыворотке крови.
У пациентов на фоне терапии могут развиться оппортунистические инфекции и другие осложнения ВИЧ-инфекции, поэтому они должны оставаться под наблюдением врачей. В случае прекращения лечения по какой-либо причине пациенты должны находиться под наблюдением врача не менее 6 месяцев после его отмены.
Антиретровирусная терапия не предотвращает передачу ВИЧ при половом контакте и через инфицированную кровь. При возникновении устойчивости к ламивудину у зидовудин-устойчивых штаммов вируса может вновь появиться чувствительность к зидовудину.
Остеонекроз. Хотя этиология считается многофакторной (включая использование кортикостероидов, употребление алкоголя, тяжелое подавление иммунитета, повышенный индекс массы тела), случаи остеонекроза отмечены в особенности у пациентов с прогрессирующей стадией ВИЧ заболевания и/или в результате длительной комбинированной антиретровирусной терапии. При появлении боли и ломоты в суставах, скованности в суставах или затрудненности движений, пациентам необходимо обратиться за медицинской помощью.
Митохондриальная дисфункция. В условиях in vitro и in vivo выявлена способность нуклеотидных и нуклеозидных аналогов вызывать повреждение митохондрий различной степени. Наблюдались случаи митохондриальной дисфункции у ВИЧ-негативных детей, подвергшихся влиянию нуклеозидных аналогов внутриутробно или сразу после рождения.
Нарушение функции почек. У пациентов с нарушением функции почек средней и тяжелой степени концентрация ламивудина в плазме повышена вследствие снижения клиренса препарата, поэтому требуется коррекция дозы. У пациентов с нарушением функции почек с клиренсом креатинина <30 мл/мин необходимо применять другую лекарственную форму - раствор для приема внутрь (см. раздел "Способ применения и дозы").
Пациенты с нарушением функции печени.У пациентов с печеночной недостаточностью средней и тяжелой степени снижения дозы ламивудина не требуется, если только нарушение функции печени не сопровождается почечной недостаточностью.
Панкреатит.Отмечено несколько случаев развития панкреатита у пациентов, получавших ламивудин. Однако остается неясным, вызвано ли это осложнение ламивудином или самой ВИЧ-инфекцией. При появлении боли в животе, тошноты, рвоты или характерных изменений биохимических показателей у пациента, получающего ламивудин, следует приостановить прием препарата до того момента, пока диагноз панкреатита не будет исключен.
Лактат-ацидоз/выраженная гепатомегалия с жировой дистрофией печени.У ВИЧ- инфицированных пациентов (преимущественно у женщин), принимавших антиретровирусные препараты из группы аналогов нуклеозидов в качестве монотерапии или в комбинации с ламивудином, описаны случаи лактат-ацидоза, который обычно сопровождался выраженной гепатомегалией и жировой дистрофией печени, в том числе с летальным исходом. К симптомам, которые могут указывать на развитие лактат-ацидоза, относятся: общая слабость, потеря аппетита, внезапная необъяснимая потеря веса, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы (одышка).
Лечение ламивудином всегда требует соблюдения осторожности, особенно, при наличии у пациента факторов риска развития заболевания печени. В случае появления клинических или лабораторных признаков лактат-ацидоза или нарушения функции печени (включая гепатомегалию и жировую дистрофию печени даже в отсутствии выраженного повышения активности печеночных трансаминаз) прием ламивудина следует прекратить.
Следует соблюдать осторожность при назначении нуклеозидных аналогов пациентам с сопутствующим гепатитом С, получающим интерферон альфа и рибавирин в связи с высоким риском развития лактат-ацидоза. За такими пациентами должен проводиться тщательный клинический и лабораторный мониторинг.
Перераспределение подкожно-жировой клетчатки. У некоторых пациентов комбинированная антиретровирусная терапия может сопровождаться перераспределением /накоплением подкожно-жировой клетчатки, в том числе уменьшением количества периферической жировой клетчатки и увеличением висцерального жира, похуданием конечностей и лица, увеличением молочных желез и отложением жира по задней поверхности шеи и спины ("горб буйвола"), а также повышением концентрации липидов глюкозы в плазме крови.
Хотя одну или несколько из перечисленных выше нежелательных реакций, связанных с общим синдромом, который часто называют липодистрофией, могут вызывать все препараты из классов ингибиторов протеазы и нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, накопленные данные свидетельствуют о существовании различий между отдельными представителями указанных классов препаратов в способности вызывать эти нежелательные реакции.
Следует отметить также, что синдром липодистрофии имеет многофакторную этиологию; например, стадия ВИЧ- инфекции, пожилой возраст и продолжительность антиретровирусной терапии играют важную, возможно синергичную роль, в развитии данного осложнения. Отдаленные последствия указанных нежелательных реакций в настоящее время не установлены. Клиническое обследование пациентов должно включать оценку физических признаков перераспределения жировой ткани. Следует также измерять концентрацию липидов в сыворотке и уровень глюкозы в крови. Нарушения липидного обмена необходимо корректировать, руководствуясь их клиническими проявлениями.
Синдром восстановления иммунитета. У ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелым иммунодефицитом во время начала антиретровирусной терапии возможно обострение воспалительного процесса, обусловленного бессимптомной или вялотекущей оппортунистической инфекцией, что может стать причиной серьезного ухудшения состояния или усугубления симптоматики. Как правило, подобные реакции наблюдались в первые недели или месяцы после начала антиретровирусной терапии. Наиболее значимые примеры - цитомегаловирусный ретинит, генерализованная и/или очаговая микобактериальная инфекция и пневмоцистная пневмония. Любые симптомы воспаления необходимо немедленно выявлять и без промедления начинать лечение.
Аутоиммунные заболевания (такие как болезнь Грейвса, синдром Вагнера, полимиозит, синдром Гийена-Барре и др.) наблюдались на фоне восстановления иммунитета, однако время первичных проявлений варьировало, и заболевание могло возникать через много месяцев после начала терапии и иметь атипичное течение.
Пациенты, инфицированные одновременно ВИЧ и вирусом гепатита В. У пациентов, инфицированных одновременно ВИЧ и вирусом гепатита В, после прекращения терапии ламивудином возможно появление клинических или лабораторных признаков рецидива гепатита, что может иметь тяжелые последствия при декомпенсации функции печени. После окончания терапии ламивудином у пациентов, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита В, необходимо следить за биохимическими показателями функции печени и маркерами репликации вируса гепатита В в течение нескольких месяцев.
Одновременное применение с другими лекарственными препаратами. Вероятность неблагоприятного взаимодействия ламивудина с другими препаратами очень мала вследствие ограниченного метаболизма в печени, незначительной степени связывания с белками плазмы и почти полного выведения почками ламивудина в неизмененном виде.
Ламивудин преимущественно выводится с помощью катионной транспортной системы, соответственно, следует помнить о возможности взаимодействия ламивудина с лекарственными препаратами, имеющими тот же путь выведения, например, триметопримом. Клинически значимое взаимодействие ламивудина с лекарственными препаратами, которые выводятся преимущественно с помощью анионной транспортной системы, либо клубочковой фильтрации, маловероятно.
Не следует одновременно назначать ламивудин с залцитабином, кладрибином, а так же с высокими дозами ко-тримоксазола, применяемого для лечения пневмоцистной пневмонии (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными препаратами"),
У пациентов, одновременно получавших ламивудин и иммунодепрессанты (например, циклоспорин А) в стандартных дозах, клинически значимые неблагоприятные взаимодействия не отмечались. Специальные исследования не проводились.
Профилактика после вероятного заражения ВИЧ. Согласно международным рекомендациям (Центр по контролю заболеваемости, июнь 1998), при вероятном заражении через кровь ВИЧ- инфицированного человека (например, через инъекционную иглу), необходимо срочно (в течение 1-2 часов от момента заражения) назначить комбинированную терапию зидовудином и ламивудином. В случае высокого риска заражения в схему антиретровирусной терапии должен быть включен препарат из группы ингибиторов протеазы. Профилактическое лечение рекомендуется проводить в течение 4 недель. Данных об эффективности профилактического лечения после случайного заражения ВИЧ накоплено недостаточно; контролируемых исследований не проводилось.
Несмотря на быстрое начало лечения антиретровирусными препаратами, нельзя исключить возможность сероконверсии.
Назначение ламивудина допускается только специалистом, имеющим опыт антивирусной терапии.
Ламивудин применяется внутрь вне зависимости от приема пищи (до, во время или после еды).
Категории пациентов
Взрослые и подростки с массой тела более 30 кг
Рекомендуемая доза составляет 300 мг в сутки. Можно назначать по 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг в сутки в один прием.
Дети с массой тела от 14 до 30 кг
Можно назначать по одной таблетке 150 мг в сутки в один прием вечером. Таблетку измельчают и дают вместе с напитком.
Пациенты пожилого возраста
В настоящее время данных о фармакокинетике ламивудина у этой категории пациентов недостаточно, однако, следует проявлять особое внимание к этой категории больных из-за возрастного снижения выделительной функции почек и изменений показателей крови.
Пациенты с нарушением функции почек
У пациентов с нарушением функции почек средней и тяжелой степени концентрация ламивудина в плазме повышена вследствие снижения клиренса ламивудина. Поэтому при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин дозу препарата необходимо снизить, как показано в представленной ниже таблице. У детей с нарушениями функции почек рекомендуется такая же схема снижения дозы препарата в зависимости от значения клиренса креатинина, как у взрослых.
Подбор дозы ламивудина в зависимости от клиренса креатинина (КК) при почечной недостаточности у взрослых и подростков с массой тела более 30 кг:
Клиренс креатинина (мл/мин) | Стартовая | Поддерживающая доза |
доза |
30 - <50 | 150 мг | 150 мг 1 раз/сутки |
15 -<30 | 150 мг | Необходимо применять другую лекарственную форму - раствор для приема внутрь |
5 - <15 | 150 мг | Необходимо применять другую лекарственную форму - раствор для приема внутрь |
<5 | Необходимо применять другую лекарственную форму - раствор |
для приема внутрь |
Пациенты с нарушением функции печени
У пациентов с печеночной недостаточностью средней и тяжелой степени снижения дозы ламивудина не требуется, если только нарушение функции печени не сопровождается почечной недостаточностью.
Симптомы
Специфических симптомов передозировки ламивудина не выявлено.
Лечение
Рекомендуется промывание желудка, применение активированного угля, контроль состояния пациента и симптоматическая терапия. Для выведения ламивудина возможно применение непрерывного гемодиализа, однако специальных исследований не проводилось.
Беременность
Данных о безопасности ламивудина во время беременности в настоящее время недостаточно. Исследования показали, что ламивудин проникает через плаценту. Ламивудин следует применять при беременности (II- III триместры) только в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Хотя результаты экспериментов на животных не всегда можно экстраполировать на человека, данные исследований на кроликах свидетельствуют о возможном риске спонтанного аборта на ранних сроках беременности. У новорожденных и детей в возрасте до 1 года, матери которых во время беременности и родов принимали препараты из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, описаны случаи незначительного транзиторного повышения концентрации молочной кислоты в сыворотке, очевидно обусловленного митохондриальной дисфункцией.
Клиническое значение временного повышения концентрации молочной кислоты в сыворотке не установлено. Кроме того, сообщалось об очень редких случаях задержки развития, судорожного синдрома и других неврологических нарушений. Однако связь этих осложнений с приемом нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы во время беременности и его влияние на постнатальное развитие не доказана. Поэтому ВИЧ-инфицированным женщинам во время беременности, тем не менее, рекомендуется принимать антиретровирусные препараты для профилактики вертикальной передачи ВИЧ.
Грудное вскармливание
По мнению экспертов, всем ВИЧ-инфицированным женщинам следует по возможности отказаться от кормления грудью во избежание передачи вируса ребенку через грудное молоко. После приема внутрь ламивудин выделяется с грудным молоком; при этом концентрация его в грудном молоке практически не отличается от его концентрации в сыворотке (1-8 мкг/мл). Поскольку ВИЧ и ламивудин проникают в грудное молоко, женщинам, принимающим ламивудин, не рекомендуется кормить ребенка грудью.
Следует учитывать возможность взаимодействия ламивудина с лекарственными средствами, основным механизмом выведения которых является активная почечная секреция посредством системы транспорта органических катионов, например, с триметопримом.
Триметоприм/сульфаметоксазол. Одновременное применениетриметоприма/ сульфаметоксазола(ко-тримоксазола) в дозе 160мг/800мгповышает концентрацию ламивудина вплазме приблизительно на 40 % (за счетвзаимодействия с триметопримом). Приотсутствии почечной недостаточности нетнеобходимости в снижении его дозы. Нерекомендуется одновременное применение ламивудина с высокими дозами ко-тримоксазола, назначаемого для лечения пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза. Другие лекарственные средства (например, ранитидин, циметидин) лишь частично выводятся из организма с помощью указанного механизма и не взаимодействуют с ламивудином.
Лекарственные средства, которые выводятся преимущественно посредством активного транспорта органических анионов или путем клубочковой фильтрации, по-видимому, не вступают в клинически значимые взаимодействия с ламивудином.
Зидовудин.При одновременном применении ламивудина и зидовудина наблюдается умеренное увеличение длительности действия зидовудина на 13 %, Сmах - на 28 %; при этом общая фармакокинетическая кривая "концентрация-время" (AUC) существенно не изменяется.
Назначение в сочетании с зидовудином замедляет появление зидовудинустойчивых штаммов у пациентов, которые ранее не получали антиретровирусную терапию. Отмечается синергизм с другими лекарственными средствами, применяемыми против ВИЧ (особенно зидовудина), в отношении репликации ВИЧ в культуре клеток.
Интерферон альфа.У пациентов, со смешанной инфекцией ВИЧ-1/гепатит В, получающих комбинированную антиретровирусную терапию для лечения ВИЧ-1, а также лечение интерфероном альфа, наблюдается печеночная декомпенсация (иногда с летальным исходом). Пациенты, принимающие интерферон альфа с или без рибавирином и ламивудином, должны быть под медицинским контролем для своевременного выявления признаков токсичности, особенно печеночной декомпенсации.
Рибавирин. На фоне рибавирина ослабляется эффект ламивудина и может увеличиваться концентрация ВИЧ в крови. Рекомендуется тщательное мониторирование показателей концентрации РНК-ВИЧ в плазме у пациентов, которым проводится лечение рибавирином в комбинации с ламивудином; при повышении уровня РНК-ВИЧ в плазме схему лечения следует пересмотреть.
Залцитабин. При одновременном назначении ламивудина и залцитабина ламивудин может ингибировать внутриклеточное фосфорилирование последнего (комбинация этих лекарственных препаратов не рекомендуется).
Кладрибин. Ламивудин может ингибировать внутриклеточное фосфорилирование кладрибина. В связи с этим комбинация препаратов ламивудина и кладрибина не рекомендуется.
Эмтрицитабин. Эмтрицитабин и ламивудин эквивалентны по эффективности, безопасности и резистентности. При совместном применении может наблюдаться синергический эффект. Поэтому ламивудин не следует назначать одновременно с препаратами, которые содержат эмтрицитабин.
Одновременный прием диданозина, пентамидина, сульфаниламидов и этанола повышает риск развития панкреатита.
Дапсон, диданозин, изониазид и ставудин повышают риск развития периферической нейропатии.
Исследований по изучению влияния препарата на способность управлять автомобилем и движущимися механизмами не проводилось. Исходя из фармакологических свойств ламивудина такое влияние маловероятно. Тем не менее, следует принимать во внимание общее состояние пациента, а также характер нежелательных реакций ламивудина.
