Показания к применениюПаллиативное лечение распространенного колоректального рака при непереносимости режимов химиотерапии, включающих фторурацил/кальция фолинат, или невозможности их проведения.
Повышенная чувствительность к ралтитрексиду и другим компонентам препарата;
выраженные нарушения функции почек (клиренс креатинина <25 мл/мин);
тяжелые нарушения функции печени;
беременность и период кормления грудью
Со стороны системы пищеварения: тошнота, рвота, диарея, анорексия, воспаление слизистых оболочек, стоматит, изъязвление слизистой ротовой полости, диспепсические расстройства, запоры, желудочно- кишечные кровотечения (на фоне воспаления слизистыых оболочек желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и/или тромбоцитопении), увеличение активности “печеночных” трансаминаз (АЛТ и ACT), гипербилирубинемия и повышение уровня щелочной фосфатазы.
Наиболее часто возникают тошнота (57%) и рвота (35%). Обычно эти явления носят легкий или умеренный харктер (1-2 степени по шкале ВОЗ). Диарея, которая может возникнуть в любое время терапии Томудексом, наблюдается в 36% случаев и также обычно носит легкий или умеренный характер (1-2 степени по шкале ВОЗ). Однако, возможно развитие тяжелой диареи, особенно выраженной при сочетании с гематотоксичностью (в частности с лейкопенией).
Со стороны системы кроветворения: лейкопения, нейтропения, анемия,
тромбоцитопения. Угнетение костномозгового кроветворения обычно наблюдается в первые 2 недели после введения Томудекса. Возможно развитие нейтропении и тромбоцитопении 4 степени тяжести по шкале ВОЗ, которые могут быть тяжелыми и угрожающими жизни, особенно в сочетании с токсическими явлениями со стороны ЖКТ.
Метаболические нарушения и нарушения питания: потеря веса, дегидратация, периферические отеки.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия.
Со стороны нервной системы: повышение мышечного тонуса (обычно в виде судорог), головная боль.
Со стороны кожи и кожных придатков: сыпь, иногда сопровождающаяся зудом, десквамация эпидермиса, алопеция, повышенная потливость.
Со стороны органов чувств: изменение вкуса, конъюнктивит.
Прочие: астения, лихорадка, гриппоподобный синдром, менее часто - боль в животе, болевой синдром других локализаций, присоединение вторичных инфекций, поверхностная флегмона и сепсис.
Лечение Томудексом должно проводиться только под наблюдением врача, имеющего опыт применения противоопухолевых препаратов.
Пациенты, получающие терапию Томудексом, должны тщательно наблюдаться с целью раннего выявления признаков возможных токсических и нежелательных эффектов.
При применении Томудекса необходимо обращать особое внимание на состояние пациентов с подавленной функцией костного мозга, плохим общим состоянием или после радиотерапии.
Пациенты с прогрессированием опухоли после предшествующего лечения распространенного заболевания химиотерапией с включением 5-фторурацила, могут также оказаться нечувствительными к действию Томудекса.
Перед каждым введением препарата необходим контроль картины периферической крови (включая формулу крови и тромбоциты), активности “печеночных” трансаминаз, содержания билирубина и креатинина в сыворотке крови.
Препарат можно вводить только при следующих показателях крови: число лейкоцитов > 4000/мкл, число нейтрофилов > 2000/мкл, число тромбоцитов > 100000/мкл. Повторные введения препарата возможны только при исчезновении всех признаков токсичности (в особенности желудочно-кишечной и гематологической).
При появлении признаков желудочно-кишечной токсичности, необходимо контролировать картину периферической крови (включая формулу крови и тромбоциты) не реже 1 раза в неделю для выявления гематологической токсичности.
В случае развития 4 степени желудочно-кишечной токсичности (диарея или воспаление слизистой) или в случае сочетания 3 степени желудочно-кишечной токсичности с 4 степенью гематологической токсичности лечение Томудексом следует прекратить и немедленно начать стандартную поддерживающую терапию, включающую в себя внутривенное введение жидкости и терапевтические мероприятия для поддержки костномозгового кроветворения. Возможно внутривенное введение лейковорина (фолиниевой кислоты) в дозе 25 мг/м2 каждые 6 часов до исчезновения симптомов. Дальнейшее применение Томудекса у таких пациентов не рекомендуется.
Мужчинам и женщинам детородного возраста во время лечения томудексом и как минимум в течение 6 месяцев после прекращения терапии следует использовать надежные методы контрацепции.
Томудекс относится к классу цитотоксических препаратов и обращаться с ним нужно согласно принятым для таких веществ правилам.
При контакте препарата с кожей её немедленно следует тщательно промыть водой. При попадании препарата в глаза их следует промывать чистой водой, разомкнув веки, не менее 10 минут. Необходимо последующее медицинское наблюдение.
Томудекс вводится внутривенно в виде 15 минутной инфузии.
Взрослые. Рекомендуемая доза Томудекса - 3 мг/м2 1 раз в 21 день.
Повышение дозы выше 3 мг/м2 может привести к угрожающей жизни токсичности.
В зависимости от степени токсичности (желудочно-кишечной и/или гематологической), наблюдаемой при предыдущем введении препарата, для повторных введений рекомендуется следующая модификация доз:
Если доза была однажды уменьшена, все последующие введения препарата должны проводиться в этой уменьшенной дозе.
Пожилые. Дозировка и введение, как для взрослых. У пожилых пациентов Томудекс должен применяться с осторожностью.
Дети. Томудекс не рекомендуется применять у детей, так как его безопасность и эффективность у этой группы пациентов не изучалась.
Нарушение функции почек. Перед первым и последующими введениями препарата необходимо определять или рассчитывать по формуле клиренс креатинина. При клиренсе креатинина < 65 мл/мин, дозу Томудекса необходимо снизить, в соответствии с ниже представленными рекомендациями.
Корректировка дозы при почечной недостаточности.
Клиренс креатинина | Доза (% от 3,0 мг/м2) | Интервал введения |
больше 65 мл/мин | полная доза (100%) | каждые 3 недели |
55-65 мл/мин | 75% | каждые 4 недели |
25-54 мл/мин | 50% | каждые 4 недели |
меньше 25 мл/мин | лечение следует отменить | лечение следует отменить |
Нарушение функции печени. У пациентов с легкой и умеренной степенью нарушения функции печени корректировка дозы не требуется. Однако, лечение у этой группы пациентов должно проводиться с осторожностью.
У больных с выраженными нарушениями функции печени, клиническими признаками желтухи или декомпенсированными заболеваниями печени применять Тому деке не рекомендуется.
Правила приготовления раствора. Томудекс растворяется водой для инъекций до концентрации 0,5 мг/мл и далее разводится в 50-250 мл 0.9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы (глюкозы) непосредственно перед внутривенной инфузией. Другие препараты не должны смешиваться с Томудексом в одном флаконе. Растворенный препарат следует хранить при температуре 2- 8°С не более 24 часов. Инфузию Томудекса рекомендуется начинать непосредственно после разведения препарата.
Разведенный раствор Томудекса должен быть полностью использован в течение 24 часов или уничтожен.
Нет необходимости защищать от света растворенный и разведенный препарат.
Нельзя хранить частично использованные флаконы или растворенный препарат для последующего применения.
Ожидаемые симптомы: усиление угнетения костномозгового кроветворения и
выраженности диспепсических нарушений.
Лечение. Антидот к ралтитрекседу с доказанной клинической эффективностью не известен. Учитывая доклинические данные, которые свидетельствуют об уменьшении токсического действия Томудекса при применении лейковорина, а также клинический опыт с другими антифолатами, при передозировке как можно ранее рекомендуется начать введение фолиниевой кислоты в дозе 25 мг/м2 внутривенно каждые 6 часов до разрешения симптомов.
В случае возникновения токсичности должно применяться поддерживающее и симптоматическое лечение.
Кальция фолинат, фолиевая кислота и витаминные препараты, их содержащие, снижают эффективность препарата Томудекс, в связи с чем, эти препараты не должны применяться непосредственно перед введением или во время введения препарата Томудекс.
Изучение безопасности применения ралтитрексида на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов или варфарина не выявило клинически значимого взаимодействия.
В связи с тем, что при терапии препаратом Томудекс могут возникать астения и недомогание, следует соблюдать осторожность при управлении автотранспортом и выполнении потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
