Показания к применениюУ взрослых: герпес губ, генитальный герпес (первичная и рецидивирующая инфекция; длительная супрессивная терапия рецидивирующего генитального герпеса у лиц с иммунодефицитом, в т.ч. ВИЧ-инфекцией; снижение риска передачи инфекции половому партнеру); опоясывающий герпес.
У взрослых и детей старше 12 лет:профилактика цитомегаловирусной инфекции при трансплантации органов.
Гиперчувствительность, ВИЧ-инфекция при содержании СD4+-лимфоцитов менее 100/мкл, детский возраст (до 12 лет при цитомегаловирусной инфекция (ЦМВ), до 18 лет - по остальным показаниям).
По частоте побочные эффекты разделены согласно критериям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) на следующие категории: очень часто (?1:10), часто (?1:100 и <1:10), нечасто (?1:1000 и <1:100), редко (?1:10000 и <1:1000), очень редко, включая отдельные случаи (<1:10000).
Данные клинических исследований
Нарушения со стороны нервной системы
Часто: головная боль.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Часто: тошнота.
Данные постмаркетинговых исследований
Нарушения со стороны системы крови и органов кроветворения
Очень редко: лейкопения, тромбоцитопения. В основном лейкопения наблюдалась у больных со сниженным иммунитетом.
Нарушения со стороны иммунной системы
Очень редко: анафилаксия.
Нарушения со стороны нервной системы и психики
Редко: головокружение, спутанность сознания, галлюцинации, угнетение сознания.
Очень редко: ажитация, тремор, атаксия, дизартрия, психотические симптомы, судороги, энцефалопатия, кома. Перечисленные выше симптомы в основном обратимы и обычно наблюдаются у пациентов с нарушением функции почек или на фоне других предрасполагающих состояний. У взрослых пациентов с трансплантированным органом, получающих высокие дозы ацикловира (8 г в сутки) для профилактики ЦМВ-инфекции, неврологические реакции развиваются чаще, чем при приеме более низких доз.
Нарушения со стороны дыхательной системы и органов средостения
Нечасто: одышка.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Редко: дискомфорт в животе, рвота, диарея.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
Очень редко: обратимые нарушения функциональных печеночных проб, которые иногда расценивают как проявления гепатита.
Нарушения со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки
Нечасто: высыпания, включая проявления фоточувствительности.
Редко: зуд.
Очень редко: крапивница, ангионевротический отек.
Нарушения со стороны мочевыделительной системы
Нечасто: гематурия (часто связанная с другими нарушениями со стороны почек).
Редко: нарушение функции почек.
Очень редко: острая почечная недостаточность, почечная колика. Почечная колика может быть связана с нарушением функции почек. Сообщалось о случаях осаждения кристаллов ацикловира в просвете почечных канальцев. Необходимо соблюдать адекватный питьевой режим во время лечения.
Прочие: У больных с тяжелыми нарушениями иммунитета, особенно у взрослых пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции, получающих высокие дозы ацикловира (8 г ежедневно) в течение длительного периода времени, наблюдались случаи почечной недостаточности, микроангиопатической гемолитической анемии и тромбоцитопении (иногда в комбинации). Подобные осложнения были отмечены у пациентов с теми же основными / или сопутствующими заболеваниями, но не получающих валацикловир.
Печеночная/почечная недостаточность, беременность, период лактации, детский и пожилой возраст, гипогидратация, одновременный прием нефротоксичных лекарственных препаратов.
Гидратация. Пациентам пожилого возраста, лицам с дегидратацией в период лечения валацикловиром необходимо увеличить объем потребляемой жидкости. При отсутствии выраженных нарушений функции почек коррекции режима дозирования не требуется.
Применение при нарушении функции почек и у больных пожилого возраста. Валацикловир выводится через почки, в связи с этим больным пожилого возраста с вероятностью снижения функции почек необходимо снизить дозу препарата. У больных с патологией почек в анамнезе риск развития нефрологических осложнений повышается, и с целью их своевременного выявления такие пациенты подлежат тщательному наблюдению.
Уменьшение передачи вируса генитального герпеса. Супрессивная терапия валацикловиром уменьшает риск передачи генитального герпеса, но не излечивает герпетическую инфекцию и полностью не исключает риск передачи вируса, рекомендуется избегать половых контактов.
Период кормления грудью. Рекомендуется с осторожностью назначать валацикловир женщинам в период кормления грудью.
Внутрь (независимо от приема пищи).
Для лечения опоясывающего герпесавзрослым назначают по 1 г 3 раза/сут. в течение 7 дней.
Для лечения заболеваний, вызванных вирусом Herpes simplex взрослым валацикловир назначают по 500 мг 2 раза/сут. В случае рецидивов лечение следует проводить в течение 3 или 5 дней. В более тяжелых первичных случаях лечение следует начинать как можно раньше, а его продолжительность должна быть увеличена с 5 до 10 дней. При рецидивах заболевания оптимальным считается назначение валацикловира в продромальном периоде или сразу же после появления первых симптомов заболевания.
В качестве альтернативы для лечения герпеса губ (губной лихорадки) эффективно назначение валацикловира в дозе 2 г 2 раза в течение 1 дня. Вторую дозу следует принимать приблизительно через 12 ч (но не ранее, чем через 6 ч) после приема первой дозы. При таком режиме дозирования продолжительность лечения не должна превышать 1 день, поскольку не дает дополнительных клинических преимуществ. Терапию следует начинать при появлении самых ранних симптомов губной лихорадки (т.е. пощипывание, зуд, жжение).
Дляпрофилактики (супрессии) рецидивов инфекций, вызванных вирусом Herpes simplex, взрослым при нормальных показателях иммунитета назначают в дозе 500 мг 1 раз/сут. Взрослым при иммунодефиците рекомендуется назначать по 500 мг 2 раза/сут. Продолжительность лечения - 4-12 месяцев. Данные о профилактике инфицирования в других популяциях больных отсутствуют.
При почечной недостаточности режим дозирования устанавливают в зависимости от клиренса креатинина (КК) и показаний.
Показания | КК (мл/мин) | Доза валацикловира |
Опоясывающий герпес | 15-30 мл/мин | 1 г 2 раза/сут. |
менее 15 мл/мин | 1 г 1 раз/сут. |
Лечение инфекций, вызванных Herpes simplex | менее 15 мл/мин | 500 мг 1 раз/сут. |
Лечение лабиального герпеса | 31 -49 мл/мин | по 1 г 2 раза в течение 1 дня |
15-30 мл/мин | по 500 мг 2 раза/сут. в течение 1 дня |
менее 15 мл/мин | 500 мг однократно |
Профилактика (супрессия) инфекций, вызванных Herpes simplex | менее 15 мл/мин | при нормальном состоянии иммунитета: 250 мг 1 раз/сут |
при иммунодефиците: 500 мг 1 раз/сут |
Для снижения инфицирования генитальным герпесом | менее 15 мл/мин | 250 мг 1 раз/сут |
Пациентам, находящимся на гемодиализе, рекомендуется назначать валацикловир сразу после окончания сеанса гемодиализа в дозе, предназначенной для больных с КК менее 15 мл/мин. Препарат следует применять после окончания сеанса гемодиализа.
Для профилактики цитомегаловирусной инфекции у взрослых и подростков старше 12 лет рекомендуемая доза составляет по 2 г 4 раза/сут. Препарат назначают как можно раньше после проведения трансплантации. Дозу следует снижать в зависимости от клиренса креатинина (КК). Продолжительность курса составляет 90 дней, но может быть увеличена у пациентов с высоким риском развития инфекций.
Клиренс креатинина (мл/мин) | Доза валацикловира |
?75 | 2 г 4 раза /сут. |
50 - <75 | 1,5 г 4 раза/сут. |
25 - < 50 | 1,5 г 3 раза/сут. |
10 - <25 | 1,5 г 2 раза/сут. |
< 10 или гемодиализ | 1,5 г 1 раз/сут. |
Необходим частый контроль КК, особенно в период, когда функция почек быстро меняется (в т.ч. сразу после трансплантации или приживления трансплантата); дозу валацикловира следует корректировать в соответствии с КК.
Симптоматика
Возникновение острой почечной недостаточности и неврологических симптомов, включая спутанность сознания, галлюцинации, ажитацию, потерю сознания и кому у пациентов при передозировке валацикловира, тошноту и рвоту. Для предупреждения передозировки нужно придерживаться осторожности при применении препарата. Многие из описанных случаев повторной передозировки у пациентов с нарушениями функции почек и у больных пожилого возраста были вызваны недостаточным снижением дозы препарата.
Лечение
Пациенты подлежат тщательному наблюдению для своевременной диагностики токсических проявлений. Гемодиализ значительно ускоряет выведение ацикловира из крови и может считаться оптимальным способом лечения в случае симптоматичной передозировки
Имеются ограниченные данные по применению валацикловира при беременности.
Валацикловир применяют только в тех случаях, когда потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.
Зарегистрированные данные об исходе беременности у женщин, принимавших валацикловир или ацикловир, который является активным метаболитом валацикловира, не показали увеличения числа врожденных дефектов у их детей по сравнению с общей популяцией. Поскольку в регистр включено небольшое количество женщин, принимавших валацикловир при беременности, то достоверных и определенных заключений о безопасности применения валацикловира при беременности сделать нельзя.
Ацикловир, основной метаболит валацикловира, выделяется с грудным молоком. После приема валацикловира внутрь в дозе 500 мг Сmax ацикловира в грудном молоке в 0,5-2,3 раза (в среднем в 1,4 раза) превышала соответствующие концентрации ацикловира в плазме крови матери. Отношение площади под кривой "концентрация-время" (AUC) в плазме крови ацикловира, находящегося в грудном молоке к площади под кривой "концентрация-время" (AUC) ацикловира в плазме матери колебалось от 1,4 до 2,6 (среднее значение 2,2). Среднее значение концентрации ацикловира в грудном молоке составляло 2,24 мкг/мл (9,95 мкг/М). При приеме матерью валацикловира внутрь в дозе 500 мг 2 раза/сут ребенок подвергнется такому же воздействию ацикловира, как при приеме его внутрь в дозе около 0,61 мг/кг/сут. Период полувыведения (Т1/2) ацикловира из грудного молока такой же, как из плазмы крови. Валацикловир в неизмененном виде не определялся в плазме матери, грудном молоке или в моче ребенка.
В период грудного вскармливания препарат применяют только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для ребенка. Учитывая это, следует с осторожностью назначать валацикловир матери в период лактации (грудного вскармливания). Однако внутривенное (в/в) введение ацикловира в дозе 30 мг/кг/сут применяется у новорожденных для лечения заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса.
В экспериментальных исследованиях валацикловир не оказывал тератогенного действия у крыс и кроликов. Подкожное (п/к) введение ацикловира в общепринятых тестах на тератогенность не вызывало тератогенных эффектов у крыс и кроликов. В дополнительных исследованиях на крысах нарушения развития плода были выявлены при п/к введении препарата в дозах, которые вызывали повышение плазменной концентрации ацикловира до 100 мкг/мл и токсические эффекты в организме матери.
При пероральном приеме валацикловир не вызывал нарушений фертильности у самцов и самок крыс.
Клинически значимые взаимодействия не установлены.
Ацикловир выводится почками, в основном, в неизмененном виде посредством активной почечной секреции. Сочетанное применение лекарственных средств с этим механизмом выведения может привести к повышению концентрации ацикловира в плазме крови.
После применения ацикловира в дозе 1000 мг и препаратов циметидин, пробенецид, которые выводятся тем же путем, что и ацикловир, наблюдается повышение AUC ацикловира и, таким образом, снижается почечный клиренс ацикловира. Тем не менее, ввиду широкого терапевтического индекса ацикловира, коррекции дозы валацикловира не требуется.
При лечении лабиального герпеса, профилактике и лечении заболеваний, вызванных ЦМВ, необходимо соблюдать осторожность в случае одновременного применения ацикловира в более высоких дозах (4 г в сутки и выше) и лекарственных препаратов, которые конкурируют с ацикловиром за путь выведения, так как существует потенциальная угроза повышения в плазме крови концентрации одного или обоих препаратов или их метаболитов. Было отмечено повышение AUC ацикловира и неактивного метаболита микофенолата мофетила (иммунодепрессант, применяемый у пациентов после трансплантации органов) при одновременном применении этих препаратов.
Одновременное применение препарата ацикловира с нефротоксичными препаратами, в том числе аминогликозидами, органическими соединениями платины, йодированным контрастным веществом, метотрексатом, пентамидином, фоскарнетом, циклоспорином и такролимусом, должно проводиться с осторожностью, особенно у пациентов с нарушением функции почек, и требует регулярного мониторинга функции почек.
Специальных предостережений нет. При возникновении побочных эффектов со стороны ЦНС (в том числе ажитации, галлюцинаций, спутанности сознания, бреда, судорог и энцефалопатии) препарат отменяют.
