Показания к применениюЛечение ВИЧ-инфекции у взрослых и детей с массой тела не менее 14 кг в составе комбинированной антиретровирусной терапии.
- Повышенная чувствительностью к ламивудину, зидовудину или другому компоненту препарата;
- Тяжелая нейтропения (число нейтрофилов менее 0,75 х 109/л);
- Тяжелая анемия (уровень гемоглобина менее 7,5 г/дл, или 4,65 ммоль/л);
- Нарушение функции почек при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин (для данной лекарственной формы);
- Тяжелая степень нарушения функции печени (для данной лекарственной формы);
- Период грудного вскармливания;
- Дети с массой тела менее 14 кг.
Побочные реакции были описаны в процессе лечения пациентов с ВИЧ-инфекций ламивудином и зидовудином в виде монотерапии или в виде комбинации этих препаратов. В отношении многих побочных реакций неизвестно, обусловлены ли они ламивудином, зидовудином или широким спектром иных препаратов, используемых для лечения ВИЧ- инфекции, или же являются следствием основного заболевания. В состав препарата входят ламивудин и зидовудин, и поэтому могут ожидаться описанные ниже побочные реакции, по виду и тяжести характерные для каждого из компонентов. В настоящее время нет данных о том, что комбинация ламивудина и зидовудина обладает аддитивной токсичностью.
Случаи лактоацидоза, иногда со смертельным исходом, связанные, как правило, с тяжелой гепатомегалией и стеатозом печени, были зарегистрированы при применении аналогов нуклеозидов. Комбинированная APT может вызвать перераспределение/накопление жировой клетчатки (липодистрофия), в частности, центральное ожирение, накопление жировой клетчатки в дорсоцервикальной (горб "буйвола") и грудной областях, истончение жировой клетчатки в области конечностей или лица.
Применение комбинированной APT было ассоциировано с метаболическими нарушениями, такими как гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, инсулинорезистентность. гипергликемия и гиперлактатемия.
У ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелым иммунодефицитом во время начала комбинированной APT возможно обострение воспалительного процесса на фоне бессимптомной или остаточной оппортунистической инфекции. Также были зарегистрированы случаи аутоиммунных заболеваний (например, болезни Трейвса), развивающихся на фоне восстановления иммунитета, однако время первичных проявлений варьировало и заболевание могло возникать через много месяцев после начала терапии.
Были зарегистрированы случаи остеонекроза, особенно у пациентов с типичными факторами риска, поздней стадией ВИЧ-инфекции либо длительным применением комбинированной APT. Частота встречаемости данного явления неизвестна.
Частота встречаемости определяется согласно классификации ВОЗ:
Очень часто: ? 1/10;
Часто: ? 1/100 и < 1/10;
Нечасто: ? 1/1000 и < 1/100;
Редко: ? 1/10000 и < 1/1000;
Очень редко: < 1/10000;
Ламивудин
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы:
Нечасто: нейтропения, анемия, тромбоцитопения;
Очень редко: истинная эритроцитарная аплазия.
Нарушения со стороны нервной системы:
Часто: головная боль, бессонница;
Очень редко: периферическая нейропатия (парестезия).
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:
Часто: кашель, назальные симптомы.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:
Часто: тошнота, рвота, боль в животе или колики, диарея:
Редко: панкреатит, связь которого с лечением ламивудином не установлена; повышение активности амилазы в сыворотке крови.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей:
Нечасто: транзиторное повышение активности печеночных ферментов (аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT));
Редко: гепатит.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:
Часто: сыпь, алопеция:
Редко: ангионевротический отек.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани:
Часто: артралгия, мышечные нарушения;
Редко: рабдомиолиз.
Общие расстройства и нарушения в месте введения:
Часто: усталость, общее недомогание, лихорадка.
Зидовудин
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы:
Часто: анемия (может потребоваться переливание крови), нейтропения и лейкопения.
Эти побочные реакции чаще возникают при применении высоких доз зидовудина (1200- 1500 мг в сутки), у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (особенно при сниженном костномозговом резерве до начала лечения) и. в частности, у пациентов с числом клеток CD4 менее 100 в мм3. У некоторых пациентов необходимо снижать дозу зидовудина вплоть до отмены. Нейтропения возникает чаще у тех пациентов, у которых число нейтрофилов, концентрации гемоглобина и витамина В12 в сыворотке крови снижены в момент начала лечения зидовудином.
Нечасто: тромбоцитопения и панцитопения (с гипоплазией костного мозга);
Редко: истинная эритроцитарная аплазия;
Очень редко: апластическая анемия.
Нарушения со стороны обмена веществ и питания:
Часто: гиперлактатемия:
Редко: лактоацидоз, анорексия.
Нарушения психики:
Редко: тревога и депрессия.
Нарушения со стороны нервной системы:
Очень часто: головная боль;
Часто: головокружение;
Редко: бессонница, парестезия, сонливость, снижение умственной активности, судороги.
Нарушения со стороны сердца:
Редко: кардиомиопатия.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:
Нечасто: одышка;
Редко: кашель.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:
Очень часто: тошнота;
Часто: рвота, боль в животе и диарея;
Нечасто: метеоризм;
Редко: пигментация слизистой оболочки полости рта, извращение вкуса, диспепсия, панкреатит.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей:
Часто: повышение в крови активности печеночных ферментов и концентрации билирубина;
Редко: поражения печени, такие как выраженная гепатомегалия со стеатозом.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:
Нечасто: сыпь и зуд;
Редко: пигментация ногтей и кожи, крапивница и потливость.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани:
Часто: миалгия;
Нечасто: миопатия.
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей:
Редко: учащенное мочеиспускание.
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы:
Редко: гинекомастия.
Общие расстройства и нарушения в месте введения
Часто: общее недомогание;
Нечасто: лихорадка, генерализованный болевой синдром и астения;
Редко: озноб, боль в груди, гриппоподобный синдром.
При необходимости индивидуального подбора дозы рекомендуется применять отдельные препараты ламивудина и зидовудина. Врачам следует руководствоваться информацией по применению этих препаратов.
Пациенты должны быть предупреждены о возможных последствиях, связанных с совместным применением других препаратов без назначения врача.
Пациентов следует проинформировать о том, что лечение антиретровирусными препаратами, такими как Зидовудин + Ламивудин, не предотвращает риск передачи ВИЧ другим людям при половых контактах или контаминации крови, поэтому пациенты должны соблюдать соответствующие меры предосторожности.
Оппортунистические инфекции
Несмотря на прием препарата Зидовудин + Ламивудин или любого другого антиретровирусного препарата, у пациентов могут развиваться оппортунистические инфекции и другие осложнения ВИЧ-инфекции. Поэтому пациенты должны находиться под постоянным наблюдением врачей, имеющих опыт лечения пациентов с ВИЧ- ассоциированными заболеваниями.
Нежелательные реакции со стороны системы кроветворения
Возможно развитие анемии, нейтропении и лейкопении (обычно вторичной за счет нейтропении) у пациентов, получающих зидовудин. Эти явления чаще наблюдаются при назначении высоких доз зидовудина (1200-1500 мг/сут) у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при сниженном костномозговом резерве до начала лечения. Поэтому у пациентов, получающих препарат Зидовудин + Ламивудин, необходимо проводить тщательный контроль гематологических показателей. Указанные гематологические изменения обычно появляются не раньше, чем через 4-6 недель от начала терапии. У пациентов с развернутой клинической картиной ВИЧ-инфекции показатели крови рекомендуется контролировать не реже одного раза в 2 недели в течение первых трех месяцев терапии, а затем - не реже одного раза в месяц.
У пациентов на ранней стадии ВИЧ-инфекции нежелательные реакции со стороны системы крови отмечаются редко. В данной ситуации общий анализ крови можно делать реже, ориентируясь на общее состояние пациента, например один раз в 1-3 мес. Может потребоваться специальный подбор дозы зидовудина в случае развития тяжелой анемии или миелосупрессии во время лечения препаратом Зидовудин + Ламивудин, а также у пациентов с предшествующим угнетением костного мозга, например при уровне гемоглобина менее 9 г/дл (5,59 ммоль/л) или количестве нейтрофилов менее 1,0 х 109/л. Поскольку индивидуально подобрать дозу препарата Зидовудин + Ламивудин невозможно, рекомендуется применять отдельные препараты ламивудина и зидовудина.
Панкреатит
У пациентов, принимавших ламивудин и зидовудин, описаны редкие случаи развития панкреатита. Однако не установлено, вызвано ли это осложнение лекарственными препаратами или основным заболеванием - ВИЧ-инфекцией. При появлении у пациента боли в животе, тошноты, рвоты или повышения значений биохимических маркеров, следует рассматривать возможность развития панкреатита. Следует немедленно прекратить прием препарата Зидовудин + Ламивудин до исключения диагноза панкреатит.
Лактоацидоз и выраженная гепатомегалия со стеатозом
Имеются сообщения о развитии лактоацидоза, выраженной гепатомегалии со стеатозом, в том числе с летальным исходом вследствие применения APT аналогов нуклеозидов в виде отдельных препаратов, включая ламивудин или его комбинации. Подобные явления отмечались, главным образом, у женщин.
Клиническими признаками развивающегося лактоацидоза являются общая слабость, анорексия, стремительная необъяснимая потеря массы тела, симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота и боль в животе) и органов дыхания (учащенное и/или глубокое дыхание), неврологические симптомы (включая моторную слабость).
Лечение аналогами нуклеозидов необходимо прекратить в случае развития симптоматической гиперлактатемии и метаболического ацидоза/лактоацидоза, прогрессирующей гепатомегалии или быстрого повышения уровней аминотрансфераз. Следует соблюдать осторожность при применении аналогов нуклеозидов для лечения любого пациента (особенно - женщин с ожирением) с гепатомегалией, гепатитом или другими известными факторами риска поражения печени и стеатозом печени (включая применение определенных лекарственных препаратов и употребление алкоголя).
Пациенты с коинфекцией гепатита С и пациенты, которые получают лечение альфа- интерфероном и рибавирином, могут составлять группу особого риска.
Липодистрофия
У некоторых пациентов, получающих комбинированную APT, может наблюдаться перераспределение и/или накопление подкожно-жировой клетчатки, включая ожирение по центральному типу, дорсоцервикальное отложение жира ("горб буйвола"), уменьшение подкожно-жирового слоя на лице и конечностях, увеличение молочных желез, повышение концентрации липидов в сыворотке и концентрации глюкозы в крови, как по отдельности, так и совместно.
Хотя все препараты из классов НИ ВИЧ и НИОТ могут вызывать одну или несколько из перечисленных выше нежелательных реакций, связанных с общим синдромом, который часто называют липодистрофией, накопленные данные свидетельствуют о существовании различий между отдельными представителями указанных классов препаратов в способности вызывать эти нежелательные реакции.
Следует отметить также, что синдром липодистрофии имеет многофакторную этиологию: например, стадия ВИЧ-инфекции, пожилой возраст и продолжительность антиретровирусной терапии играют важную, возможно синергичную роль в развитии данного осложнения.
Отдаленные последствия указанных побочных эффектов в настоящее время неизвестны. Во время клинического обследования следует обращать внимание на признаки перераспределения подкожно-жировой клетчатки. Необходимо внимательно следить за концентрацией липидов сыворотке и концентрацией глюкозы в крови. При нарушении липидного обмена назначают соответствующее лечение.
Синдром восстановления иммунитета
При наличии у ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелым иммунодефицитом бессимптомных оппортунистических инфекций или их остаточных явлений на момент начала APT, проведение такой терапии может привести к усилению симптоматики оппортунистических инфекций или другим тяжелым последствиям. Обычно эти реакции возникают в течение первых недель или месяцев после начала APT. Типичными примерами являются цитомегаловирусный ретинит, генерализованная или очаговая инфекция, вызванная микобактериями, и пневмония, вызванная Pneumocystisjiroveci(P.carinii). Появление любых симптомов воспаления требует немедленного обследования и, при необходимости, соответствующего лечения.
Аутоиммунные заболевания (такие как болезнь Грейвса, полимиозит, синдром Гийена-Барре) наблюдались на фоне восстановления иммунитета, однако время первичных проявлений варьировало, и заболевание могло возникать через много месяцев после начала терапии и иметь атипичное течение.
Коинфекция ВИЧ и вирусного гепатита В
Клинические исследования и данные пострегистрационного наблюдения по применению ламивудина свидетельствуют о том, что у некоторых пациентов с сопутствующим вирусным гепатитом В (HBV) могут появляться клинические или лабораторные признаки рецидива гепатита В после прекращения приема ламивудина, что может иметь более тяжелые последствия у пациентов с некомпенсированным поражением печени.
Вследствие этого у пациентов с сопутствующим вирусным гепатитом В при отмене препарата Зидовудин + Ламивудин следует контролировать показатели функциональных печеночных проб и регулярно определять маркеры репликации вируса гепатита В в течение 4 месяцев.
У пациентов с изначально имеющимся нарушением функции печени, включая активную форму хронического гепатита, отмечается увеличение частоты нарушений функции печени при комбинированной APT. Таким пациентам необходимо наблюдение в соответствии со стандартной клинической практикой. Необходимо рассмотреть возможность приостановления или прекращения лечения в случае проявлений ухудшения заболевания печени у таких больных.
Коинфекция ВИЧ и вирусного гепатита С
Усугубление анемии наблюдалось при сочетанном применении рибавирина и зидовудина, хотя механизм развития этого явления остается неясным. Таким образом, не рекомендуется одновременное применение рибавирина и зидовудина. особенно у пациентов с зидовудин-индуцированной анемией в анамнезе. В этих случаях рекомендуется рассмотреть возможность смены режима APT с целью отмены зидовудина.
Заболевания печени:
Эффективность и безопасность зидовудина не были установлены у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями печени.
У пациентов с хроническим гепатитом В или С, использующих комбинированную APT. увеличивается риск развития серьезных и потенциально приводящих к смерти, нежелательных реакций со стороны печени. В случае сопутствующей противовирусной терапии для лечения гепатита В или С, также обратитесь к соответствующей инструкции по применению для используемых лекарственных препаратов.
Митохондриальная дисфункция
Исследования invitro и invivo показали, что аналоги нуклеозидов и нуклеотидов способны вызывать различную степень повреждения митохондрий. Были зафиксированы случаи митохондриальной дисфункции у ВИЧ-отрицательных детей, получавших внутриутробно и/или после рождения аналоги нуклеозидов. Основными нежелательными реакциями были гематологические нарушения (анемия, нейтропения), нарушения со стороны обмена веществ (гиперлактатемия, гиперлипаземия). Эти нежелательные реакции часто являются транзиторными. Были зарегистрированы некоторые неврологические расстройства с поздним началом (гипертония, судороги, нарушения поведения). Являются ли данные неврологические расстройства транзиторными или постоянными в настоящее время неизвестно. Любой ребенок, даже ВИЧ-отрицательный, подвергавшийся внутриутробному воздействию аналогами нуклеозидов и нуклеотидов, должен пройти клиническое и лабораторное обследование с целью исключения митохондриальной дисфункции в случае выявления соответствующих признаков или симптомов. Эти данные не влияют на текущие национальные рекомендации по применению APT у беременных женщин для профилактики вертикальной передачи ВИЧ - инфекции.
Остеонекроз
Несмотря на то, что этиология данного заболевания является многофакторной (включая прием кортикостероидов, употребление алкоголя, тяжелую иммуносупрессию, высокий индекс массы тела), случаи остеонекроза чаще всего встречались у пациентов на поздней стадии ВИЧ-инфекции и/или длительно принимавших комбинированную APT. Пациентам следует обратиться к врачу, если они испытывают боль и скованность в суставах или трудности при движении.
Препарат Зидовудин + Ламивудин принимается внутрь, независимо от приема пищи. Лечение препаратом Зидовудин + Ламивудин должны проводить врачи, имеющие опыт терапии ВИЧ-инфекции.
Для обеспечения точности дозирования таблетки необходимо проглатывать целиком. Для тех пациентов, у которых имеются трудности с проглатыванием, рекомендуется дробить таблетки и добавлять их к небольшому количеству полутвердой пищи или жидкости. Все количество полученной смеси необходимо принять внутрь незамедлительно.
Взрослые и дети с массой тела не менее 30 кг
рекомендуемая доза препарата Зидовудин + Ламивудин - по 1 таблетке 2 раза в сутки.
Дети с массой тела от 21 до 30 кг
рекомендуемая доза препарата Зидовудин + Ламивудин - ? таблетки утром плюс 1 таблетку вечером.
Дети с массой тела от 14 до 21 кг
рекомендуемая доза препарата Зидовудин + Ламивудин - по ? таблетки 2 раза в сутки.
Дети с массой тела менее 14 кг
применение препарата Зидовудин + Ламивудин у данной категории пациентов противопоказано, следует применять отдельные препараты ламивудина и зидовудина.
В тех случаях, когда необходимо снизить дозу препарата Зидовудин + Ламивудин, уменьшить дозу или отменить один из его компонентов (ламивудин или зидовудин), можно применять отдельные препараты ламивудина и зидовудина.
Пациенты пожилого возраста
Специфических данных по применению препарата Зидовудин + Ламивудин у лиц пожилого возраста нет. Однако при лечении пожилых пациентов рекомендуется соблюдать особую осторожность, учитывая возрастные изменения, например, изменения гематологических показателей и нарушение функции почек.
Пациенты с нарушением функции почек
Поскольку пациентам с нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 50 мл/мин) необходимо индивидуально подбирать дозу ламивудина и зидовудина, рекомендуется назначать им отдельные препараты ламивудина и зидовудина.
Пациенты с нарушением функции печени
У пациентов с тяжелой степенью нарушения функции печени необходимо применять отдельные препараты ламивудина и зидовудина.
Применение при гематологических нарушениях
При снижении содержания гемоглобина менее 9 г/дл (5,59 ммоль/л) или нейтропении (число нейтрофилов менее 1,0 х 109/л) может потребоваться коррекция дозы зидовудина. При применении препарата Зидовудин + Ламивудин невозможно индивидуально подобрать дозы ламивудина и зидовудина, рекомендуется применять отдельные препараты ламивудина и зидовудина.
Симптомы:
Сведения о случаях передозировки препарата Зидовудин + Ламивудин ограничены. Каких-либо специфических симптомов не выявлено при острой передозировке ламивудина или зидовудина кроме тех, которые перечислены в разделе "Побочное действие". Ни один из этих случаев не закончился летальным исходом и состояние всех пациентов нормализовалось.
Лечение:
В случае передозировки рекомендуется контролировать состояние пациента для своевременного выявления признаков интоксикации и проводить стандартную поддерживающую терапию. Поскольку ламивудин выводится с помощью диализа, при передозировке можно применять непрерывный гемодиализ, однако соответствующего клинического опыта пока нет. По-видимому, гемодиализ и перитонеальный диализ малоэффективны для выведения зидовудина из организма, но эти методы ускоряют элиминацию его метаболита (глюкуронида). Более подробные данные содержатся в инструкциях по применению ламивудина и зидовудина.
Фертильность
Данные о влиянии ламивудина и зидовудина на фертильность у женщин отсутствуют. Зидовудин не влияет на количество, морфологию и подвижность сперматозоидов у мужчин.
Беременность
Безопасность применения ламивудина у женщин во время беременности до настоящего времени не изучена. Не рекомендуется применять препараты, содержащие зидовудин и ламивудин, в первые 3 месяца беременности, если только ожидаемая польза для матери не превышает вероятный риск для плода.
Показано, что лечение зидовудином беременных женщин и последующее введение этого препарата новорожденным снижает частоту передачи ВИЧ от матери к плоду.
Относительно ламивудина таких данных нет. Следовательно, препарат Зидовудин + Ламивудин можно назначать беременным женщинам только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.
Имеются данные о незначительном транзиторном повышении концентрации лактата в плазме крови, возможно вследствие митохондриальных нарушений, у новорожденных и грудных детей, матери которых во время беременности и в перинатальном периоде принимали НИОТ. Клиническая значимость этого повышения в настоящее время не установлена. Кроме того, имеются отдельные сообщения о задержке развития, судорожных припадках и других неврологических нарушениях.
Однако причинно-следственная связь этих нарушений с действием НИОТ во время внутриутробного и перинатального периодов не установлена. Эти данные не отменяют существующих рекомендаций по проведению APT во время беременности для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ.
Период грудного вскармливания
Специалисты не рекомендуют ВИЧ-инфицированным пациенткам грудное вскармливание, чтобы избежать передачи ВИЧ-инфекции ребенку. Поскольку ламивудин, зидовудин и ВИЧ проникают в грудное молоко, грудное вскармливание противопоказано.
Поскольку препарат содержит ламивудин и зидовудин, он может вступать в любые взаимодействия, характерные для каждого из его компонентов. Вероятность метаболических взаимодействий с ламивудином невелика, так как только небольшая часть введенного препарата подвергается метаболизму и связывается с белками плазмы крови, а препарат выводится почками в неизмененном виде.
Зидовудин тоже в небольшой степени связывается с белками плазмы крови, но элиминируется преимущественно посредством печеночного метаболизма до неактивного глюкуронида. Препараты с преимущественным печеночным метаболизмом, особенно посредством глюкуронизации. потенциально могут угнетать метаболизм зидовудина.
Ниже перечислены некоторые лекарственные препараты, представляющие классы препаратов, которые необходимо применять с осторожностью на фоне терапии препаратом Зидовудин + Ламивудин.
Взаимодействия, обусловленные присутствием ламивудина
Ламивудин преимущественно выводится путем активной канальцевой секреции (система транспорта органических катионов), соответственно, следует помнить о возможности взаимодействия препарата Зидовудин + Ламивудин с лекарственными средствами, имеющими тот же путь выведения.
Триметоприм
Прием триметоприма/сульфаметоксазола 160 мг/800 мг (ко-тримоксазол) вызывает повышение экспозиции ламивудина на 40%, что обусловлено наличием триметоприма. Однако, за исключением пациентов с почечной недостаточностью, коррекции дозы ламивудина не требуется. Ламивудин не оказывает влияния на фармакокинетику триметоприма и сульфаметоксазола. Совместное применение ламивудина с более высокими дозами ко-тримоксазола, используемого для лечения пневмонии (вызванной Pneumocystiscarinii) и токсоплазмоза, не изучено и его следует избегать.
Залцитабин
Ламивудин может подавлять внутриклеточное фосфорилирование залцитабина при одновременном приеме этих препаратов. В связи с этим не рекомендуется принимать препарат Зидовудин + Ламивудин в сочетании с залцитабином.
Эмтрицитабин
При одновременном применении ламивудин может замедлять внутриклеточное фосфорилирование эмтрицитабина. Кроме того, механизм развития резистентности и к ламивудину, и к эмтрицитабину связан с мутацией в одном и том же кодоне гена обратной транскриптазы (M184V), и поэтому терапевтическая эффективность этих препаратов может быть ограничена. Применение ламивудина в сочетании с эмтрицитабином или фиксированными комбинациями доз, содержащими эмтрицитабин, не рекомендуется.
Диданозин
Взаимодействие не изучено; коррекции дозы не требуется.
Флуконазол
Взаимодействие не изучено. Поскольку доступны ограниченные данные, клиническое значение неизвестно.
Фенобарбитал
Взаимодействие не изучено; данных для рекомендации коррекции дозы недостаточно.
Вальпроевая кислота
Взаимодействие не изучено. Поскольку доступны ограниченные данные, клиническое значение неизвестно.
Ранитидин
Взаимодействие не изучено. Клинически значимое влияние маловероятно. Ранитидин частично выводится путем активной канальцевой секреции (система транспорта органических катионов). Коррекции дозы не требуется.
Кладрибин
Взаимодействие не изучено. Invitro ламивудин ингибирует внутриклеточное фосфорилирование кладрибина, что ведет к возможному риску потери эффективности кладрибина в случае комбинации в условиях клинической практики. Некоторые клинические данные также подтверждают возможное взаимодействие между ламивудином и кладрибином, поэтому совместное применение ламивудина и кладрибина не рекомендуется.
Взаимодействия, обусловленные присутствием зидовудина
Атовахон
Зидовудин не оказывает влияния на фармакокинетику атовахона. Однако фармакокинетические данные свидетельствуют о том, что атовахон снижает степень метаболизма зидовудина до его глюкуронида (в равновесном состоянии AUC зидовудина увеличивается на 33 %, максимальная концентрация в плазме крови глюкуронида (Сmах) снижается на 19 %). При назначении зидовудина в дозах от 500 - 600 мг/сутки и сопутствующего 3-недельного курса лечения острой пневмоцистной пневмонии атовахоном увеличение частоты нежелательных реакций, связанных с повышенной концентрацией зидовудина в плазме, маловероятно. При необходимости более длительного сочетанного применения этих препаратов рекомендуется тщательное наблюдение за клиническим состоянием пациента.
Кларитромицин
Всасывание зидовудина снижается при одновременном приеме кларитромицина в виде таблеток. Интервал между приемами зидовудина и кларитромицина должен составлять не менее 2 часов.
Ламивудин
Одновременный прием зидовудина и ламивудина приводит к повышению на 13 % времени воздействия зидовудина и к увеличению на 28 % его максимальных концентраций Сmах в плазме крови. Однако при этом общая экспозиция зидовудина (AUC) значительно не меняется. Зидовудин не влияет на фармакокинетику ламивудина.
Фенитоин
У некоторых пациентов, получавших зидовудин в сочетании с фенитоином, было выявлено снижение концентрации фенитоина в крови, а в одном случае отмечалось повышение концентрации фенитоина. Эти наблюдения свидетельствуют о необходимости контролировать концентрации фенитоина в крови у пациентов, которые одновременно принимают препарат Зидовудин + Ламивудин и фенитоин.
Пробенецид
По некоторым данным, пробенецид увеличивает средний период полувыведения (Т1/2) зидовудина и AUC в результате угнетения образования глюкуронида. В присутствии пробенецида снижается почечная экскреция глюкуронида и, возможно, самого зидовудина.
Рифампицин
Ограниченные данные показывают, что при сочетанном приеме зидовудина и рифампицина AUC зидовудина уменьшается на 48±34 %. Однако клиническое значение этого наблюдения неизвестно.
Ставудин
Зидовудин может ингибировать процесс внутриклеточного фосфорилирования ставудина при их одновременном приеме. Таким образом, не рекомендуется совместное применение ставудина и препарата Зидовудин + Ламивудин.
Диданозин
Взаимодействие не изучено; коррекции дозы не требуется.
Флуконазол
Совместное применение флуконазола в дозировке 400 мг 1 раз в сутки и зидовудина в дозировке 200 мг 3 раза в сутки приводит к увеличению AUC зидовудина на 74 % (ингибирование УДФ-глюкуронилтрансферазы (УДФ-ГТ)), т.к. доступны ограниченные данные, клиническое значение не известно. Требуется мониторинг симптомов токсичности зидовудина.
Фенобарбитал
Взаимодействие не изучено. Потенциально незначительно уменьшает концентрацию зидовудина в плазме крови за счет индукции УДФ-ГТ. Недостаточно данных для коррекции дозы.
Вальпроевая кислота
Совместное применение вальпроевой кислоты в дозировке 250 мг или 500 мг 3 раза в сутки и зидовудина в дозировке 100 мг 3 раза в сутки приводят к увеличению AUC на 80 % (ингибирование УДФ-ГТ). Требуется мониторинг симптомов токсичности зидовудина.
Ранитидин
Взаимодействие не изучено. Коррекции дозы не требуется.
Рибавирин
Были получены сообщения об усилении анемии при применении рибавирина, когда зидовудин применялся в составе режима терапии ВИЧ-инфекции, однако точный механизм остается необъясненным. Совместное применение рибавирина и зидовудина не рекомендуется из-за повышенного риска развития анемии.
Другие препараты: ацетилсалициловая кислота, кодеин, морфии, метадон, индометацин, кетопрофен, напроксен, оксазепам, лоразепам, циметидин, клофибрат, дапсон и инозин пранобекс могут изменять метаболизм зидовудина в результате конкурентного ингибирования процесса глюкуронизации или непосредственного подавления микросомального метаболизма зидовудина. Перед назначением этих препаратов в сочетании с препаратом Зидовудин + Ламивудин, особенно для длительного лечения, необходимо оценить возможные лекарственные взаимодействия.
Одновременное применение, особенно для терапии острых состояний, зидовудина и потенциально нефротоксичных или миелосупрессивных препаратов (например, системное введение пентамидина, дапсона, пириметамина, ко-тримоксазола, амфотерицина В, флуцитозина, ганцикловира, интерферона, винкристина. винбластина и доксорубицина) также может повышать риск побочных эффектов зидовудина. При одновременном назначении препарата Зидовудин + Ламивудин и любого из этих препаратов следует тщательно контролировать функцию почек и гематологические показатели и при необходимости снижать дозу одного или нескольких препаратов.
Так как у некоторых пациентов, несмотря на прием препарата Зидовудин + Ламивудин, могут развиться оппортунистические инфекции, может потребоваться назначение дополнительной антимикробной терапии с целью их профилактики. Для такой профилактики применяют ко-тримоксазол, пентамидин в форме аэрозоля, пириметамин и ацикловир. Ограниченные данные клинических исследований свидетельствуют об отсутствии выраженного увеличения частоты нежелательных реакций зидовудина при его применении одновременно с этими препаратами.
Нуклеозидные аналоги, нарушающие репликацию ДНК, такие как рибавирин, могут invitro снижать противовирусную активность зидовудина. Одновременное применение таких лекарственных средств с зидовудином не рекомендуется. Одновременное применение зидовудина и доксорубицина не рекомендуется из-за взаимного ослабления активности каждого из лекарственных средств invitro.
Не проводилось специального изучения влияния зидовудина и ламивудина на способность управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности. Фармакологические свойства ламивудина и зидовудина свидетельствуют о низкой вероятности такого влияния. Следует принимать во внимание клиническое состояние пациента, а также наличие и характер побочных реакций ламивудина и зидовудина.
