(для пациентов старше 18 лет)
Лечение препаратом Пегасис® должно проводиться под наблюдением квалифицированного врача, имеющего опыт проведения терапии у пациентов с хроническим гепатитом В и С.
В случае использования препарата Пегасис® в комбинации с другими лекарственными препаратами следует ознакомиться с инструкцией по медицинскому применению данных препаратов.
Монотерапия препаратом Пегасис® показана только в случае наличия противопоказаний к другим лекарственным препаратам для лечения хронического гепатита С.
Стандартный режим дозирования
Препарат вводят подкожно (п/к) в область передней брюшной стенки или бедра 1 раз в неделю.
Перед введением препарат необходимо осматривать на предмет отсутствия посторонних примесей и изменения цвета.
Пациентов следует тщательно инструктировать о важности правильного хранения и уничтожения использованных материалов и предостерегать от повторного использования любых игл и шприцев.
Хронический гепатит В
При HBeAg-позитивном и HBeAg-негативном хроническом гепатите В - 1 раз в неделю в течение 48 недель в разовой дозе 180 мкг.
Хронический гепатит С
Пациенты, ранее не получавшие лечение
Рекомендованная доза препарата Пегасис® составляет 180 мкг 1 раз в неделю в комбинации с рибавирином (перорально) или в виде монотерапии.
Режим дозирования рибавирина, который следует использовать в комбинации с препаратом Пегасис®, приведен в таблице 1. Рибавирин следует принимать во время еды.
Продолжительность терапии - двойная терапия (Пегасис® и рибавирин)
При комбинированной с рибавирином терапии продолжительность терапии и доза рибавирина зависят от генотипа вируса (см. таблицу 1).
Таблица 1. Режим дозирования препарата Пегасис® и рибавирина у пациентов с ХГС.
Генотип | Доза препарата Пегасис® | Доза рибавирина | Длительность |
Генотип 1 с низкой вирусной нагрузкой и быстрым вирусологическим ответом * | 180 мкг | Вес <75 кг = 1,000 мг Вес ?75 кг = 1,200 мг | 24 или 48 недель |
Генотип 1 с высокой вирусной нагрузкой и быстрым вирусологическим ответом* | 180 мкг | Вес <75 кг = 1,000 мг Вес ?75 кг = 1,200 мг | 48 недель |
Генотип 4 с быстрым вирусологическим ответом* | 180 мкг | Вес <75 кг = 1,000 мг Вес ?75 кг = 1,200 мг | 24 или 48 недель |
Генотип 1 или 4 без быстрого вирусологического ответа* | 180 мкг | Вес <75 кг = 1,000 мг Вес ?75 кг = 1,200 мг | 48 недель |
Генотип 2 или 3 без быстрого вирусологического ответа** | 180 мкг | 800 мг | 24 недели |
Генотип 2 или 3 с низкой вирусной нагрузкой и быстрым вирусологическим ответом** | 180 мкг | 800 мг | 16 или 24 недели |
Генотип 2 или 3 с высокой вирусной нагрузкой и быстрым вирусологическим ответом** | 180 мкг | 800 мг | 24 недели |
*Быстрый вирусологический ответ (РНК ВГС не определяется) на 4 и 24 неделе лечения
** Быстрый вирусологический ответ (результат определения РНК ВГС отрицательный) к 4 неделе лечения
Низкая вирусная нагрузка = ?800,000 МЕ/мл
Высокая вирусная нагрузка = >800,000 МЕ/мл
Продолжительность терапии у пациентов с генотипом 1, у которых на 4 неделе лечения определяется РНК ВГС, должна составлять 48 недель, независимо от исходной вирусной нагрузки.
Продолжительность терапии в течение 24 недель можно рассматривать у пациентов:
- с генотипом 1 и исходно низкой вирусной нагрузкой (?800,000 МЕ/мл);
- с генотипом 4, у которых на 4 неделе результат определения РНК ВГС отрицательный и остается отрицательным на 24 неделе.
Однако общая продолжительность терапии в течение 24 недель может быть ассоциирована с большим риском рецидива, чем 48-недельная продолжительность лечения. При решении вопроса о продолжительности терапии у таких пациентов следует учитывать переносимость комбинированной терапии и дополнительные прогностические факторы, такие как степень фиброза.
С еще большей осторожностью следует подходить к вопросу о сокращении продолжительности терапии у пациентов с генотипом 1 и исходно высокой вирусной нагрузкой (>800,000 МЕ/мл), у которых на 4 неделе результат определения РНК ВГС отрицательный и остается отрицательным на 24 неделе, поскольку ограниченные доступные данные предполагают, что сокращение продолжительности терапии может крайне негативно повлиять на устойчивый вирусологический ответ.
У пациентов с генотипом 2 или 3 и определяющейся РНК ВГС на 4 неделе лечения, независимо от исходной вирусной нагрузки, продолжительность терапии должна составлять 24 недели. Возможно сокращение терапии до 16 недель в отдельных группах пациентов с генотипом 2 или 3, низкой вирусной нагрузкой (исходно ?800,000 МЕ/мл), не определяющейся РНК ВГС к 4 неделе и остающейся отрицательной до 16 недели. При 16- недельной продолжительности терапии возможно увеличение риска рецидива по сравнению с 24-недельной терапией. При решении вопроса о продолжительности терапии у таких пациентов следует учитывать переносимость комбинированной терапии и дополнительные клинические и прогностические факторы, такие как степень фиброза.
С еще большей осторожностью следует подходить к вопросу о сокращении продолжительности терапии у пациентов с генотипом 2 или 3 и исходно высокой вирусной нагрузкой (> 800,000 МЕ/мл), у которых к 4 неделе результат определения РНК ВГС отрицательный, поскольку ограниченные данные предполагают, что сокращение продолжительности терапии может крайне негативно повлиять на устойчивость вирусологического ответа.
Клинические данные по пациентам с генотипом 5 и 6 ограничены, рекомендуется комбинированная терапия препаратом Пегасис® и рибавирином (1000/1200 мг) в течение 48 недель.
Рекомендуемая длительность монотерапии препаратом Пегасис® составляет 48 недель.
Пациенты, ранее получавшие лечение
Рекомендованная доза препарата Пегасис® в комбинации с рибавирином составляет 180 мкг 1 раз в неделю.
Доза рибавирина составляет 1000 мг в сутки (вес <75 кг) и 1200 мг (вес ?75 кг).
При обнаружении вируса на 12 неделе лечения терапию следует прекратить. Рекомендуемая общая продолжительность терапии составляет 48 недель. При решении вопроса о лечении пациентов с генотипом 1, не ответивших на предшествующее лечение пегилированным интерфероном и рибавирином, рекомендуемая общая продолжительность терапии должна составлять 72 недели.
Ко-инфекция ВИЧ-ХГС
180 мкг 1 раз в неделю в качестве монотерапии или в комбинации с рибавирином (800 мг) в течение 48 недель, независимо от генотипа. Безопасность и эффективность комбинированной терапии с рибавирином в дозе более 800 мг и продолжительностью менее 48 недель изучена недостаточно.
Продолжительность терапии при использовании препарата Пегасис® в комбинации с другими лекарственными препаратами
Следует также ознакомиться с инструкциями по медицинскому применению препаратов, используемых в комбинации с препаратом Пегасис®.
Прогнозирование эффективности лечения - двойная терапия (Пегасис и рибавирин)
Пациенты, ранее не получавшие лечение
Определение раннего вирусологического ответа (снижение вирусной нагрузки ниже порога определения или не менее чем на 2 log10) на 12 неделе терапии может прогнозировать достижение устойчивого вирусологического ответа (см. таблицу 2).
Прогностическая ценность отсутствия устойчивого вирусологического ответа (УВО) на 12-ой неделе монотерапии препаратом Пегасис® составляет 98%. Сходная прогностическая ценность отсутствия УВО обнаружена у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ-ХГС, получавших монотерапию препаратом Пегасис® или комбинированную терапию препаратом Пегасис® и рибавирином (100% и 98%, соответственно).
При ко-инфекции ВИЧ-ХГС прогностическая ценность УВО 45% и 70% выявлена, соответственно, у пациентов с генотипами 1 и 2/3, получавших комбинированную терапию.
Таблица 2. Прогностическая ценность вирусологического ответа на 12 неделе комбинированной терапии в рекомендованном режиме
Генотип | Отрицательный результат | Положительный результат | ||||
Отсутствие ответа на 12 неделе | Отсутствие устойчивого ответа | Прогностическая ценность | Ответ на 12 неделе | Устойчивый ответ | Прогностическая ценность | |
Генотип 1 (n=569) | 102 | 97 | 95% | 467 | 271 | 58% |
Генотип 2 и 3 (n=96) | 3 | 3 | 100% | 93 | 81 | 87% |
Пациенты, ранее получавшие лечение
У пациентов, ранее не ответивших на лечение, при повторном лечении в течение 48 недель (генотип 2 и 3) или 72 недель (генотип 1 и 4) было показано, что супрессия вируса на 12 неделе (РНК ВГС ниже 50 МЕ/мл) является прогностическим критерием УВО.
Вероятность отсутствия УВО после 48 или 72 недель лечения в случае, если подавление вируса не было отмечено на 12 неделе, составила 96% и 96%, соответственно.
Вероятность достижения УВО после 48 или 72 недель лечения в случае, если супрессия вируса была отмечена на 12 неделе, составила 35% и 57%, соответственно.
Прекращение лечения
Рекомендовано прекращение лечения при отсутствии снижения уровня РНК ВГС не менее чем на 2 log10 от исходного уровня или неопределяемого уровня РНК ВГС к 12-ой неделе терапии. Кроме того, лечение следует прекратить, если пациенты не достигли неопределяемого уровня РНК ВГС к 24-й неделе.
Указания по коррекции дозы в связи с побочным действием
Общие
Если коррекция дозы требуется из-за клинических или лабораторных реакций средней и тяжелой степени тяжести, обычно достаточно снизить дозу препарата до 135 мкг. Однако в некоторых случаях требуется уменьшить дозу до 90 мкг или 45 мкг. После разрешения побочных реакций можно рассмотреть вопрос об увеличении дозы препарата, вплоть до первоначальной (см. "Особые указания" и "Побочное действие").
Гематологические
Уменьшение дозы рекомендуется при снижении числа нейтрофилов менее 750 клеток/мкл. У пациентов с абсолютным числом нейтрофилов (АЧН) менее 500 клеток/мкл лечение следует прервать до тех пор, пока этот показатель не превысит 1000 клеток/мкл. Применение препарата Пегасис® следует возобновить в дозе 90 мкг под периодическим контролем числа нейтрофилов (периодичность контроля определяется врачом в каждом конкретном случае индивидуально).
Уменьшение дозы до 90 мкг рекомендуется при снижении числа тромбоцитов менее 50000 клеток/мкл. У пациентов с числом тромбоцитов менее 25000 клеток/мкл препарат нужно отменить.
Рекомендации по лечению анемии, возникшей во время терапии:
1) Доза рибавирина снижается до 600 мг/сут (200 мг утром и 400 мг вечером) в одной из следующих ситуаций:
- Нb снижается менее 10 г/дл, но остается более 8,5 г/дл у пациентов без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии;
- Нb снижается на 2 г/дл или более в течение любых 4 недель терапии у пациентов со стабильным сердечно-сосудистым заболеванием.
Не рекомендуется увеличивать дозу рибавирина до первоначальной.
2) Прием рибавирина должен быть прекращен в одной из следующих ситуаций:
- Нb снижается менее 8,5 г/дл у пациентов без сопутствующей сердечнососудистой патологии;
- Hb остается менее 12 г/дл через 4 недели, несмотря на снижение дозы, у пациентов со стабильным сердечно-сосудистым заболеванием.
После прекращения приема рибавирина и разрешения побочного действия возможно возобновить его прием в дозе 600 мг/сутки с последующим повышением до 800 мг/сутки по усмотрению врача. Не рекомендуется увеличивать дозу рибавирина до первоначальной (1000 мг или 1200 мг).
При непереносимости рибавирина следует продолжить монотерапию препаратом Пегасис®.
Таблица 3. Коррекция дозы при возникновении побочного действия (дополнительную информацию см. выше в тексте
Снижение дозы рибавирина до 600 мг | Приостановление приема рибавирина | Уменьшение дозы препарата Пегасис® до 135/90/45 мкг | Приостановление приема препарата Пегасис® | Отмена комбинированного лечения | |
Абсолютное число нейтрофилов | <750 клеток/мкл | <500 клеток/мкл | |||
Число тромбоцитов | <50 000 клеток/мкл >25 000 клеток/мкл | <25 000 клеток/мкл | |||
Нb Отсутствие сердечно-сосудистого заболевания | <10 г/дл и ?8,5 г/дл | <8,5 г/дл | |||
Нb Стабильное сердечно-сосудистое заболевание | снижение на ?2 г/дл в течение любых 4 недель терапии | <12 г/дл, даже через 4 недели терапии в сниженной дозе |
Связанные с нарушением функции печени
У пациентов с хроническим гепатитом С характерны колебания в отклонениях от нормы результатов печеночных проб. Как и при терапии другими препаратами интерферона альфа, при терапии препаратом Пегасис® наблюдается повышение активности АЛТ выше показателя до лечения, в том числе и у пациентов с вирусологическим ответом.
В клинических исследованиях у 8 из 451 пациента с хроническим гепатитом С, получавших комбинированную терапию, наблюдалось изолированное повышение активности АЛТ (превышающее верхнюю границу нормы в ?10 раз; или превышающее исходный уровень в ?2 раза для пациентов с исходным уровнем активности АЛТ в 10 раз выше верхней границы нормы), которое исчезло без изменения дозы. При прогрессирующем повышении активности АЛТ по сравнению с показателями до лечения, дозу препарата Пегасис® нужно вначале уменьшить до 135 мкг. Если активность АЛТ, несмотря на снижение дозы, продолжает увеличиваться или сопровождается повышением концентрации билирубина или признаками декомпенсации печеночного процесса, препарат следует отменить.
У пациентов с хроническим гепатитом В возможно преходящее увеличение активности АЛТ, иногда превышающее верхнюю границу нормы в 10 раз, которое может свидетельствовать об иммунном клиренсе. Лечение обычно не следует начинать, если активность АЛТ превышает верхнюю границу нормы более чем в 10 раз. Продолжение терапии требует более частого контроля активности АЛТ. При снижении дозы или временной отмене препарата Пегасис® терапия может быть восстановлена после нормализации активности АЛТ.
Особые группы пациентов
Почечная недостаточность
Пациентам с легкой или умеренной степенью почечной недостаточности коррекции дозы не требуется. Пациентам с тяжелой степенью почечной недостаточности рекомендуется снижение дозы препарата Пегасис® до 135 мкг один раз в неделю. Пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности следует применять препарат Пегасис® в начальной дозе 135 мкг один раз в неделю.
Независимо от начальной дозы и степени тяжести почечной недостаточности таких пациентов необходимо тщательно наблюдать и снижать дозу в случае возникновения побочных реакций.
Данные о применении у детей с нарушением функции почек отсутствуют.
Печеночная недостаточность
У пациентов с компенсированным циррозом печени (класс А по Чайлд-Пью) Пегасис® эффективен и безопасен. У пациентов с декомпенсированным циррозом (класс В/С по Чайлд-Пью или кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода) применение препарата Пегасис® не изучалось (см. "Особые указания").
Пожилой возраст
У пациентов пожилого возраста коррекция рекомендуемой дозы (180 мкг, один раз в неделю) не требуется.
Дети и подростки
Препарат Пегасис® не зарегистрирован для применения у пациентов моложе 18 лет.
Раствор препарата Пегасис® противопоказан новорожденным и детям до 3 лет, поскольку содержит бензиловый спирт, способный вызывать у пациентов данной возрастной категории неврологические и другие осложнения, иногда фатальные.
