Показания к применениюБолевой синдром средней и высокой интенсивности различной этиологии (при необходимости комбинированной терапии трамадолом и парацетамолом).
- Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата;
- острая интоксикация алкоголем; снотворными препаратами; наркотическими анальгетиками; опиоидами и психотропным и препаратами;
- одновременное применение ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и в течение двух недель после их отмены;
- тяжелая печёночная недостаточность;
- тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК) <10 мл/мин);
- детский возраст до 12 лет (специальных исследований по оценке эффективности и безопасности в данной возрастной группе не проводилось);
- беременность;
- период грудного вскармливания;
- эпилепсия, не контролируемая лечением.
Более чем у 10% пациентов при назначении комбинации трамадола и парацетамола отмечаются тошнота, головокружение и сонливость.
Частота побочных реакций, приведенных ниже, определялась соответственно следующему (классификация Всемирной организации здравоохранения): очень часто - >1/10; часто - от > 1/100 до < 1/10; нечасто - от > 1/1000 до <1/100; редко - от >1/10 000 до <1/1000; очень редко - от < 1/10 000; частота неизвестна (частота не может быть оценена на основе имеющихся данных).
Нарушения психики: часто - спутанность сознания, изменение настроения, тревога, нервозность, эйфория, нарушения сна; нечасто - депрессия, галлюцинации, кошмары; редко - делирий, лекарственная зависимость; очень редко - злоупотребление (постмаркетинговые наблюдения).
Нарушения со стороны нервной системы: очень часто - головокружение, сонливость; часто - головная боль, тремор; нечасто - непроизвольные сокращения мышц, парестезии, амнезия; редко - атаксия, судороги, обморок, нарушения речи.
Нарушения со стороны органа зрения: редко - "затуманенное" зрение, миоз, мидриаз.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - звон в ушах.
Нарушения со стороны сердца: нечасто - ощущение сердцебиения, тахикардия, аритмия.
Нарушения со стороны сосудов: нечасто - артериальная гипертензия, приливы жара.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто - одышка.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто - тошнота; часто - рвота, запор, сухость во рту, диарея, боль в животе, диспепсия, метеоризм; нечасто - дисфагия. мелена.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто - потливость, кожный зуд; нечасто - кожные реакции (сыпь, крапивница).
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - альбуминурия, расстройства мочеиспускания (дизурия и задержка мочи).
Общие расстройства и нарушения в месте введения: нечасто - озноб, боль в грудной клетке.
Влияние на результаты лабораторных и инструментальных исследований: нечасто - повышение активности трансаминаз; частота неизвестна - гипогликемия.
Возникновение нижеследующих нежелательных реакций, как известно связанных с применением трамадола или парацетамола, не может быть исключено.
Трамадол:
- ортостатическая гипотензия, брадикардия, коллапс;
- изменение варфаринового эффекта, включая повышение протромбинового времени;
- аллергические реакции с респираторными симптомами (такие как одышка, бронхоспазм, свистящее дыхание, ангионевротический отек) и анафилаксия;
- изменение аппетита, моторная слабость, угнетение дыхания;
- психические расстройства различной выраженности и характера (в зависимости от типа личности и продолжительности лечения). Они включают изменение настроения (как правило, эйфория, иногда дисфория), изменение активности (обычно повышенная утомляемость, реже повышение физической активности), нарушение когнитивных функций и восприятия (например, процесс принятия решений, расстройства восприятия);
- сообщалось о возможном усугублении симптомов астмы, хотя причинно-следственная связь не была установлена;
- признаки синдрома "отмены" могут проявляться в виде беспокойства, тревоги, нервозности, бессонницы, гиперкинезии, тремора и расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта. Другие симптомы, которые наблюдались крайне редко при резком прекращении лечения трамадолом, включают в себя: панические атаки, выраженную тревогу, галлюцинации, парестезии, звон в ушах, необычные симптомы со стороны ЦНС.
Парацетамол:
- побочные эффекты возникают редко, возможны: реакции гиперчувствительности к препарату, включая кожную сыпь; нарушения кроветворения, включающие тромбоцитопению и агранулоцитоз, однако, причинно-следственная связь с применением парацетамола не установлена;
- имеются данные, что одновременное применение парацетамола с антикоагулянтами непрямого действия (например, варфарином) может приводить к гипопротромбинемии; в других исследованиях протромбиновое время не изменялось;
- в очень редких случаях сообщалось о серьезных кожных реакциях.
Рутрам® следует назначать с осторожностью пациентам с опиоидной зависимостью, с черепно-мозговой травмой, пациентам склонным к судорожному синдрому, с заболеваниями желчевыводящих путей, пациентам в состоянии шока, угнетением сознания неясного генеза, с нарушением дыхания или угнетением дыхательного центра, с внутричерепной гипертензией; во время общей анестезии энфлураном и динитрогена оксидом; пациентам с алкогольным поражением печени; пациентам, склонным к возникновению судорог или принимающим другие лекарственные препараты, понижающие порог судорожной готовности; одновременное применение опиоидных агонистов-антагонистов (налбуфин, бупренорфин, пентазоцин).
Меры предосторожности при применении
Парацетамол гепатотоксичен в высоких дозах. Во избежание случайной передозировки, пациенты должны быть информированы о том, что не следует превышать рекомендованную дозу или одновременно принимать другие препараты, содержащие парацетамол (в том числе продаваемые без рецепта) или трамадол, без консультации врача.
Трамадол может стать причиной возникновения синдрома "отмены" даже при применении в терапевтических дозах и в течение короткого времени. Постепенное снижение дозы препарата, особенно после длительного применения, предотвращает возникновение синдрома "отмены".
У пациентов с опиоидной зависимостью или злоупотреблением лекарственного препарата в анамнезе, лечение следует проводить под тщательным наблюдением врача с перерывами в курсах лечения.
Трамадол не применяется в качестве средства для лечения синдрома "отмены" у пациентов с опиоидной зависимостью. Несмотря на то, что трамадол является агонистом опиоидных рецепторов, он не может купировать синдром "отмены".
Не следует применять трамадол на начальных стадиях хирургической стадии наркоза, так как введение трамадола во время общей анестезии энфлураном и динитрогена оксидом может сопровождаться спонтанными воспоминаниями об интраоперационных событиях. Превышение дозы парацетамола может приводить к гепатотоксичности.
У пациентов с нецирротическим алкогольным поражением печени повышается риск передозировки парацетамолом.
Возможно развитие судорожного синдрома при назначении трамадола пациентам, склонным к возникновению судорог или принимающим другие лекарственные препараты, понижающие порог судорожной готовности (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, нейролептики, анальгетики с центральным механизмом действия или препараты для местной анестезии). У пациентов с эпилепсией, контролируемой медикаментозно, или пациентов, склонных к судорожному синдрому, препарат Рутрам® может применяться только по жизненным показаниям. Возникновение судорожного синдрома возможно у таких пациентов при приеме трамадола в рекомендованной терапевтической дозе. Риск значительно возрастает при превышении максимально допустимых доз препарата.
Принимать внутрь. Таблетку проглотить целиком, запивая достаточным количеством воды. Нельзя разламывать или разжевывать таблетку.
Дозу подбирают индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома и ответа пациента на проводимую терапию. При этом всегда следует выбирать минимальную эффективную дозу.
Максимальная суточная доза - 8 таблеток (эквивалентно 300 мг трамадола и 2600 мг парацетамола).
Интервал между приемами препарата Рутрам® должен составлять не менее 6 часов.
Режим дозирования:
Взрослые и подростки (от 12 лет и старше)
Рекомендуемая начальная доза составляет 2 таблетки (эквивалентно 75 мг трамадола и 650 мг парацетамола).
При необходимости повторного или длительного приема препарата Рутрам® лечение следует проводить под тщательным наблюдением врача (по возможности с перерывами в курсах лечения) для определения необходимости продолжения терапии.
Педиатрическая популяция (до 12 лет)
Специальных исследований по оценке эффективности и безопасности препарата Рутрам®в данной возрастной группе не проводилось.
Препарат Рутрам® не рекомендован для применения у детей до 12 лет.
Пожилые пациенты
У пациентов в возрасте до 75 лет при отсутствии клинических проявлений печёночной и почечной недостаточности, коррекции дозы препарата не требуется. У пациентов старше 75 лет выведение замедляется. В связи с этим при необходимости, интервал между приемами препарата следует увеличить.
Почечная недостаточность/диализ
Препарат Рутрам® противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (КК < 10 мл/мин).
У пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (КК 10-30 мл/мин), интервал между приемами препарата внутрь должен быть увеличен до 12 ч.
Поскольку при проведении гемодиализа или гемофильтрации трамадол выводится очень медленно, назначение препарата после процедуры диализа с целью поддержания обезболивающего эффекта обычно не требуется.
Печёночная недостаточность
Препарат Рутрам® противопоказан пациентам с тяжелой печёночной недостаточностью. При печёночной недостаточности средней степени тяжести выведение трамадола из организма замедленное. У таких пациентов интервал между приемами препарата следует увеличить согласно состоянию пациента.
Симптомы передозировки препарата могут включать симптомы передозировки как трамадола, так и парацетамола или обоих веществ.
Симптомы передозировки трамадола
При передозировке трамадола возможны симптомы, наблюдающиеся при передозировке других опиоидных анальгетиков, например: миоз, рвота, коллапс, нарушение сознания вплоть до комы, судороги, нарушение дыхания вплоть до остановки дыхания.
Симптомы передозировки парацетамола
Передозировка чаще наблюдается в детском возрасте. Симптомами передозировки парацетамола в первые 24 часа являются бледность, тошнота, рвота, анорексия и боль в животе. Поражения печени могут возникнуть спустя 12-48 часов после передозировки парацетамола. Могут отмечаться нарушения метаболизма глюкозы и метаболический ацидоз. При значительной передозировке печёночная недостаточность может прогрессировать до энцефалопатии, комы и летального исхода. Острая почечная недостаточность с острым тубулярным некрозом может развиваться даже при отсутствии тяжелого поражения печени. Возможны нарушения ритма сердца и панкреатит.
У взрослых поражение печени возможно после приема внутрь 7,5-10 г или более парацетамола. Установлено, что избыточное количество токсичного метаболита (который при применении парацетамола в рекомендованных дозах обезвреживается глутатионом), необратимо связывается с тканью печени.
Лечение
- немедленная госпитализация в специализированное отделение;
- поддержание функции дыхания и кровообращения;
- перед началом терапии необходимо провести анализ крови для определения концентрации трамадола и парацетамола в плазме крови и для определения биохимических маркеров поражения печени;
- лабораторное определение биохимических маркеров поражения печени проводят при поступлении пациента с передозировкой и повторяют каждые 24 часа. Наблюдается увеличение активности ферментов печени в плазме крови: аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), которое нормализуется в течение одной или двух недель;
- опорожнить желудок, вызывая рвоту (если пациент в сознании) или выполнить промывание желудка;
- необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и поддержание функции сердечно-сосудистой системы, при нарушении дыхания применяется налоксон, в случае возникновения судорог - диазепам. Диазепам должен применяться с осторожностью, так как может повысить риск угнетения дыхания;
- трамадол плохо выводится из сыворотки крови при гемодиализе или гемофильтрации, поэтому проведение гемодиализа или гемофильтрации не является эффективным методом терапии передозировки трамадола.
При появлении симптомов передозировки парацетамола требуется незамедлительное начало терапии. Даже при отсутствии ранних симптомов передозировки следует экстренно госпитализировать пациента для оказания медицинской помощи. Промывание желудка требуется, если в течение предшествующих 4 часов взрослый или подросток принял ? 7,5 г парацетамола или ребенок ? 150 мг/кг парацетамола. Спустя 4 часа после передозировки необходимо определить концентрацию парацетамола в плазме крови, чтобы оценить вероятность развития токсического гепатита (по номограмме парацетамола). Наиболее эффективно назначение ацетилцистеина внутривенно в течение первых 8 часов после передозировки. Тем не менее ацетилцистеин следует назначать даже через 8 часов после передозировки, вплоть до окончания терапии. При подозрении на массивную передозировку следует немедленно начать введение ацетилцистеина. Кроме того, требуется проведение общей поддерживающей терапии.
Независимо от дозы парацетамола, антидот парацетамола (ацетилцистеин) нужно начать вводить внутрь или внутривенно как можно раньше. Если возможно, в течение первых 8 часов после передозировки.
Беременность
Применение препарата Рутрам® в период беременности не рекомендуется, поскольку одним из действующих веществ является трамадол.
Парацетамол
Эпидемиологические исследования, в которых парацетамол применялся у беременных женщин, не выявили никаких негативных последствий. Однако при применении парацетамола при беременности рекомендуется предварительно проконсультироваться с врачом.
Трамадол
В настоящее время нет достаточных данных, чтобы оценить безопасность применения трамадола у беременных женщин. Назначение трамадола до или во время родов не влияет на сократительную способность матки, однако может стать причиной изменений в частоте дыхательных движений у новорожденных, что не является клинически значимым. Хроническое применение трамадола у беременных женщин может стать причиной развития симптомов "отмены" у новорожденного.
Период грудного вскармливания
Применение препарата Рутрам® в период грудного вскармливания не рекомендуется, поскольку одним из действующих веществ является трамадол.
Парацетамол
Парацетамол выводится с грудным молоком в количестве, не являющимся клинически значимым. В период грудного вскармливания применение парацетамола не противопоказано.
Трамадол
В грудном молоке обнаруживается 0,1% материнской дозы трамадола. При суточной материнской дозе 400 мг трамадола, в послеродовом периоде в грудном молоке обнаруживается до 3% материнской дозы трамадола. В связи с этим трамадол не должен назначаться в период грудного вскармливания, или, в качестве альтернативы, следует прекратить грудное вскармливание во время применения трамадола.
В случае однократного применения трамадола прекращение грудного вскармливания не требуется.
Противопоказано одновременное применение
- с ингибиторами МАО (неселективными, А и В-селективными).
Возможно развитие серотонинового синдрома или симптомов, сходных с клинической картиной серотонинового синдрома; диарея, тахикардия, потливость, тремор, спутанность сознания, кома. Рутрам® может назначаться не ранее чем через 2 недели после отмены ингибиторов МАО.
Не рекомендовано одновременное применение
-с алкоголем. Алкоголь потенцирует седативное действие опиоидных анальгетиков, нарушается концентрация внимания, способность управлять автомобилем и работать с механизмами. Следует избегать употребления алкогольных напитков и лекарственных препаратов, содержащих алкоголь;
- с карбамазепином и другими индукторами микросомальных ферментов печени. Возможно снижение эффективности и длительности анальгетического действия, вследствие уменьшения концентрации трамадола в плазме крови;
- с агонистами-антагонистами или частичными агонистами опиоидных рецепторов (бупренорфин, налбуфин, пентазоцин). Возможно уменьшение анальгезирующего эффекта за счет конкурентного блокирования рецепторов, риск развития синдрома "отмены".
Необходима осторожность при одновременном назначении
- с препаратами, снижающими порог судорожной готовности (такими как бупропион, миртазапин, тетрагидроканнабинол), селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклическими антидепрессантами и антипсихотиками. Возможно возникновение судорог;
- с серотонинергическими лекарственными средствами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), ингибиторы МАО. трициклические антидепрессанты и миртазапин. Возможно развитие серотонинового синдрома: непроизвольные мышечные сокращения, окулогирный криз с ажитацией или повышенным потоотделением, тремор и гиперрефлексия, артериальная гипертония и повышение температуры тела >38 °С в сочетании с окулогирным кризом. Отмена серотонинергических препаратов вызывает быстрое исчезновение симптомов. Необходимая терапия определяется клинической картиной и выраженностью симптомов;
- с другими опиоидами (включая противокашлевые средства и средства для лечения синдрома "отмены"), бензодиазепинами и барбитуратами. Комбинация с этими препаратами увеличивает опасность нарушения дыхания, которая может быть смертельной в случае передозировки;
- с другими препаратами, угнетающими ЦНС, такими как другие опиоиды (включая противокашлевые средства и средства для лечения синдрома "отмены"), барбитураты, бензодиазепины, анксиолитики, снотворные препараты, антидепрессанты с седативным эффектом, блокаторы Н1-рецепторов с седативным эффектом, нейролептики, гипотензивные препараты с центральным механизмом действия, талидомид и баклофен. Эти препараты могут усиливать угнетение ЦНС. Снижение концентрации внимания может сделать управление автомобилем и работу с механизмами опасными;
-с непрямыми антикоагулянтами (например, варфарин). Необходим периодический контроль протромбинового времени в соответствии со стандартами медицинской практики, поскольку возможно повышение международного нормализованного отношения (МНО);
- с противорвотными средствами группы блокаторов серотониновых 5-НТ3 рецепторов (например, ондансетрон). Совместное применение требует более высоких доз трамадола у пациентов с послеоперационным болевым синдромом.
Поскольку трамадол может вызывать сонливость и головокружение, усиливаемые приемом алкоголя и препаратами, угнетающими центральную нервную систему, пациентам, принимающим данный препарат, следует воздержаться от управления автомобилем и работы с потенциально опасными механизмами, требующими быстрых психомоторных реакций и повышенного внимания.
