Показания к применению- Инфаркт миокарда: в дополнение к стандартной терапии, с целью снижения риска сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости у пациентов со стабильной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ? 40%) и клиническими признаками сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда.
- Хроническая сердечная недостаточность: в дополнение к стандартной терапии, с целью снижения риска сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II функционального класса по классификации NYHA, при дисфункции левого желудочка (фракция выброса ? 35%).
- Повышенная чувствительность к эплеренону или другим компонентам препарата;
- клинически значимая гиперкалиемия;
- концентрация калия в сыворотке крови в начале лечения > 5,0 ммоль/л;
- почечная недостаточность средней или тяжелой степени тяжести - клиренс креатинина (КК) < 30 мл/мин у пациентов с ХСН, начиная со II ФК по классификации NYHA;
- печеночная недостаточность тяжелой степени (более 9 баллов по классификации Чайлд-Пью);
- одновременный прием калийсберегающих диуретиков, препаратов калия или мощных ингибиторов изофермента CYP3A4, например, итраконазола, кетоконазола, ритонавира, нелфинавира, кларитромицина, телитромицина и нефазодона (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами"):
- редкая наследственная непереносимость галактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (см. раздел "Особые указания").
Опыта применения препарата у детей в возрасте до 18 лет нет, поэтому его назначение пациентам этой возрастной группы не рекомендуется.
Побочные реакции классифицированы со следующей частотой: очень часто (?1/10): часто - (?1/100 до <1/10); нечасто - (?1/1000 до <1/100); частота неизвестна (побочные реакции в пострегистрационном периоде: реакция не может быть оценена по имеющимся данным).
Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: нечасто - эозинофилия.
Нарушения метаболизма и питания: часто - гиперкалиемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия: нечасто - дегидратация, гипонатриемия, гипотиреоз.
Психические расстройства: нечасто - бессонница.
Неврологические нарушения: часто - головокружение, обморок; нечасто: головная боль, гипестезия.
Со стороны сердца: часто - инфаркт миокарда; нечасто - фибрилляция предсердий, левожелудочковая недостаточность.
Сосудистые нарушения: часто - снижение АД; нечасто - ортостатическая гипотензия, тромбоз артерий нижних конечностей.
Со стороны системы дыхания, грудной клетки и средостения: часто - кашель; нечасто - фарингит.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - диарея, тошнота, запор; нечасто - метеоризм, рвота.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто - холецистит.
Со стороны кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки: часто - кожный зуд, кожная сыпь; нечасто - повышенная потливость; частота неизвестна - ангионевротический отек.
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто - судороги в икроножных мышцах ног, мышечно-скелетные боли; нечасто - боль в спине.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: часто - нарушение функции почек.
Со стороны репродуктивной системы: нечасто - гинекомастия.
Общие и местные: нечасто - астения, недомогание.
Лабораторные показатели: часто - повышение концентрации остаточного азота мочевины в сыворотке крови; нечасто - повышение концентрации креатинина, снижение экспрессии рецептора эпидермального фактора роста, повышение концентрации глюкозы в сыворотке крови.
Инфекции: нечасто - пиелонефрит.
- Сахарный диабет 2 типа и микроальбуминурия (см. раздел "Особые указания");
- пожилой возраст;
- нарушения функции почек (КК менее 50 мл/мин);
- одновременное применение эплеренона и:
- ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II;
- сильных индукторов изофермента CYP3A4;
- препаратов, содержащих литий;
- циклоспорина или такролимуса;
- дигоксина и варфарина в дозах, близких к максимальным терапевтическим (см. разделы "Особые указания" и "Взаимодействие с другими лекарственными средствами").
Не следует применять тройную комбинацию ингибитора АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II с эплереноном.
Гиперкалиемия
При лечении эплереноном может развиться гиперкалиемия, которая обусловлена его механизмом действия. В начале лечения и при изменении дозы препарата у всех пациентов следует контролировать концентрацию калия в сыворотке крови. В дальнейшем периодический контроль концентрации калия рекомендуется проводить пациентам с повышенным риском развития гиперкалиемии, например, пожилым, пациентам с почечной недостаточностью (см. раздел "Способ применения и дозы") и сахарным диабетом.
Учитывая повышенный риск развития гиперкалиемии, назначение препаратов калия после начала лечения эплереноном не рекомендуется. Снижение дозы эплеренона приводит к снижению концентрации калия в сыворотке крови.
Нарушение функции почек
У пациентов с нарушением функции почек, в том числе диабетической микроальбуминурией, рекомендуется регулярно контролировать концентрацию калия в сыворотке крови. Риск развития гиперкалиемии увеличивается при снижении функции почек. Хотя число пациентов сахарным диабетом 2 типа и микроальбуминурией в исследованиях было ограниченным, тем не менее было отмечено увеличение частоты гиперкалиемии. В связи с этим у таких пациентов лечение следует проводить с осторожностью.
Эплеренон не удаляется при гемодиализе. Для дополнительной информации также см. раздел "Противопоказания".
Нарушение функции печени
У пациентов с нарушением функции печени легкой или средней степени тяжести (5-6 и 7-9 баллов по классификации Чайлд-Пью) увеличения концентрации калия в сыворотке крови > 5,5 ммоль/л выявлено не было. У таких пациентов следует контролировать концентрацию электролитов. У пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени эплеренон не изучался, поэтому его применение противопоказано (см. раздел "Противопоказания").
Индукторы изофермента CYP3A4
Одновременное применение эплеренона с мощными индукторами изофермента CYP3A4 не рекомендуется (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами").
Циклоспорин, такролимус, препараты, содержащие литий
Во время лечения эплереноном следует избегать назначения этих средств (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами").
Лактоза
Таблетки содержат лактозы моногидрат, поэтому их не следует назначать пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции.
Внутрь.
Прием пищи не влияет на всасывание препарата Эпленор. Для индивидуального подбора дозы могут быть использованы дозировки 25 и 50 мг.
Инфаркт миокарда
Лечение следует начинать с дозы 25 мг один раз в сутки и увеличивать ее до 50 мг один раз в сутки через 4 недели с учетом концентрации калия в сыворотке крови (см. табл. 1). Рекомендуемая поддерживающая доза препарата составляет 50 мг один раз в сутки.
Хроническая сердечная недостаточность, начиная со II функционального класса
Лечение также следует начинать с дозы 25 мг один раз в сутки и увеличивать ее до 50 мг один раз в сутки через 4 недели с учетом концентрации калия в сыворотке крови (см. табл.1).
Таблица 1. Подбор дозы после начала лечения
Концентрация калия в сыворотке крови (ммоль/л) | Действие | Изменение дозы |
<5,0 | Увеличение дозы | с 25 мг через день до 25 мг один раз в сутки с 25 мг один раз в сутки до 50 мг один раз в сутки |
5,0-5,4 | Поддерживающая доза | Доза остается прежней |
5,5-5,9 | Снижение дозы | с 50 мг один раз в сутки до 25 мг один раз в сутки с 25 мг один раз в сутки до 25 мг через день с 25 мг через день - временная отмена препарата |
?6,0 | Отмена препарата | Не применимо |
После временного прекращения приема препарата в связи с повышением концентрации калия в сыворотке крови ? 6,0 ммоль/л терапию препаратом можно возобновить в дозе 25 мг через день, когда концентрация калия в сыворотке крови составит < 5,0 ммоль/л.
Общие рекомендации
Концентрацию калия в сыворотке крови следует определять до назначения препарата, в течение первой недели и через 1 месяц после начала терапии или при изменении дозы препарата. В дальнейшем также необходимо периодически контролировать концентрацию калия в сыворотке крови.
Пожилые пациенты
Коррекции стартовой дозы у пожилых пациентов не требуется. В связи с возрастным снижением функции почек у пожилых пациентов повышается риск развития гиперкалиемии, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, способствующих увеличению концентраций эплеренона в сыворотке крови, в частности, при нарушении функции печени от легкой до средней степени тяжести. Рекомендуется периодически определять концентрацию калия в сыворотке крови (см. раздел "Особые указания").
Нарушение функции почек
Коррекции стартовой дозы у пациентов с нарушением функции почек легкой степени тяжести не требуется. Степень гиперкалиемии увеличивается при ухудшении функции почек. Рекомендуется периодически определять концентрацию калия в сыворотке крови (см. раздел "Особые указания").
Эплеренон не удаляется при гемодиализе.
У пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени (КК < 30 мл/мин) применение препарата противопоказано.
У пациентов с ХСН, начиная со II ФК, и нарушением функции почек средней степени тяжести (КК 30-60 мл/мин) следует начинать терапию с дозы 25 мг через день с последующей коррекцией дозы в зависимости от концентрации калия в сыворотке крови.
Опыта применения эплеренона у пациентов с сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда и КК < 50 мл/мин нет. Следует с осторожностью применять препарат Эпленор у таких пациентов.
У пациентов с КК < 50 мл/мин применение препарата Эпленор в дозе выше 25 мг один раз в сутки не исследовалось (также см. разделы "Противопоказания" и "Особые указания").
Нарушение функции печени
Коррекция стартовой дозы у пациентов с нарушением функции печени от легкой до средней степени тяжести не требуется. Учитывая увеличение
концентрации эплеренона у таких пациентов, рекомендуется регулярно контролировать концентрацию калия в сыворотке крови, особенно у пожилых пациентов (см. раздел "Особые указания"). Применение препарата Эпленор у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени противопоказано.
Сопутствующая терапия
При одновременном применении препаратов, оказывающих слабое или умеренно выраженное ингибирующее действие на изофермент CYP3A4. например: эритромицина, саквинавира. амиодарона. дилтиазема, верапамила и флуконазола. - лечение препаратом Эпленор можно начать с дозы 25 мг один раз в сутки, при этом доза последнего не должна превышать 25 мг один раз в сутки (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами").
Случаев передозировки эплеренона у человека не описано. Наиболее вероятными проявлениями передозировки могут быть снижение АД и гиперкалиемия. Эплеренон не удаляется при гемодиализе. Установлено, что эплеренон активно связывается с активированным углем. При выраженном снижении АД необходимо назначить поддерживающее лечение. В случае развития гиперкалиемии показана стандартная терапия.
Сведений о применении препарата у беременных женщин нет. Препарат следует применять с осторожностью и только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери значительно превышает возможный риск для плода.
Сведений о выведении эплеренона после приема внутрь с грудным молоком нет. Возможные нежелательные эффекты эплеренона на новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, неизвестны, поэтому целесообразно или прекратить кормление грудью, или отменить препарат, - в зависимости от важности его применения для матери.
Фармакодинамические взаимодействия
Калийсберегающие диуретики и препараты калия
Учитывая повышенный риск развития гиперкалиемии. эплеренон не следует назначать пациентам, получающим калийсберегающие диуретики и препараты калия (см. раздел "Противопоказания"). Калийсберегающие диуретики могут усилить эффекты гипотензивных средств и других диуретиков.
Препараты, содержащие литий
Взаимодействие эплеренона с препаратами лития не изучалось. Однако у пациентов, получавших препараты лития в сочетании с диуретиками и ингибиторами АПФ, описаны случаи повышения концентрации и интоксикации литием. Если подобная комбинация необходима, целесообразно контролировать концентрации лития в плазме крови (см. раздел "Особые указания").
Циклоспорин, такролимус
Циклоспорин и такролимус могут вызвать нарушение функции почек и повысить риск развития гиперкалиемии. Следует избегать одновременного применения эплеренона и циклоспорина или такролимуса. Если во время лечения эплереноном потребуется назначение циклоспорина или такролимуса, рекомендуется тщательно контролировать концентрацию калия в сыворотке крови и функцию почек (см. раздел "Особые указания").
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Лечение НПВП может привести к острой почечной недостаточности за счет прямого подавления клубочковой фильтрации, особенно у пациентов группы риска (пожилые пациенты и/или пациенты с дегидратацией). При совместном применении этих средств до начала и во время лечения необходимо обеспечивать адекватный водный режим и контролировать функцию почек.
Триметоприм
Одновременное применение триметоприма с эплереноном повышает риск развития гиперкалиемии. Рекомендуется контролировать концентрацию калия в сыворотке крови и функцию почек, особенно у пациентов с почечной недостаточностью и у пожилых людей.
Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II
При применении эплеренона с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II следует тщательно контролировать уровень калия сыворотки крови. Подобная комбинация может привести к увеличению риска развития гиперкалиемии, особенно у пациентов с нарушением функции почек, в т.ч. у пожилых людей.
Альфа1-адреноблокаторы (празозин, альфузозин)
При одновременном применении альфа1-адреноблокаторов с эплереноном может усилиться гипотензивное действие и/или увеличиться риск развития ортостатической гипотензии, в связи с чем рекомендуется контролировать АД при перемене положения тела.
Трициклические антидепрессанты, нейролептики, амифостин, баклофен
При одновременном применении этих средств с эплереноном может усилиться антигипертензивный эффект или увеличиться риск развития ортостатической гипотензии.
Глюкокортикоиды, тетракозактид
Одновременное применение этих средств с эплереноном может привести к задержке натрия и жидкости.
Фармакокинетические взаимодействия
Исследования in vitro свидетельствуют о том, что эплеренон не ингибирует изоферменты CYP1A2, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6 и CYP3A4. Эплеренон не является субстратом или ингибитором гликопротеина Р.
Дигоксин: AUC дигоксина при одновременном применении с эплереноном увеличивается на 16% (90% ДИ: 4%-30%). Необходимо соблюдать осторожность, если дигоксин применяется в дозах, близких к максимальным терапевтическим.
Варфарин: клинически значимого фармакокинетического взаимодействия с варфарином не выявлено. Необходимо соблюдать осторожность, если варфарин применяется в дозах, близких к максимальным терапевтическим.
Субстраты изофермента CYP3A4: в специальных исследованиях признаков фармакокинетического взаимодействия эплеренона с субстратами изофермента CYP3A4, например, мидазоламом и цизапридом, выявлено не было.
Ингибиторы изофермента CYP3A4: мощные ингибиторы изофермента CYP3A4 - при применении эплеренона со средствами, ингибирующими изофермент CYP3A4, возможно значимое фармакокинетическое взаимодействие. Мощный ингибитор изофермента CYP3A4 (кетоконазол 200 мг два раза в сутки) вызывал увеличение AUC эплеренона на 441%.
Одновременное применение эплеренона с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4, такими как: кетоконазол, итраконазол, ритонавир, нелфинавир, кларитромицин, телитромицин и нефазадон, - противопоказано (см. раздел "Противопоказания"); слабые и умеренные ингибиторы изофермента CYP3A4 - одновременное применение с эритромицином, саквинавиром. амиодароном. дилтиаземом. верапамилом и флуконазолом сопровождалось значимым фармакокинетическим взаимодействием (степень увеличения AUC варьировала от 98% до 187%). При одновременном применении этих средств с эплереноном доза последнего не должна превышать 25 мг (см. раздел "Способ применения и дозы").
Индукторы изофермента CYP3A4
Одновременный прием препаратов, содержащих Зверобой продырявленный (мощный индуктор изофермента CYP3A4) с эплереноном вызывал снижение AUC последнего на 30%.
При применении более мощных индукторов изофермента CYP3A4, таких как рифампицин, возможно более выраженное снижение AUC эплеренона.
Учитывая возможное снижение эффективности эплеренона, одновременное применение мощных индукторов изофермента CYP3A4 (рифампицина, карбамазепина, фенитоина, фенобарбитала, препаратов, содержащих Зверобой продырявленный) не рекомендуется (см. раздел "Особые указания").
Антациды: взаимодействия антацидов с эплереноном при их одновременном применении не предполагается.
Эффекты эплеренона на способность управлять автомобилем или пользоваться техникой не изучались. В рекомендуемых дозах 25 и 50 мг эплеренон не вызывает головокружений и обморочных состояний.
