Показания к применениюПрасугрел назначается для предупреждения тромботических осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), которым планируется чрескожная коронарная ангиопластика:
- пациентам с нестабильной стенокардией (НС) или инфарктом миокарда;
- без подъема сегмента ST (ИМБПСТ), которым планируется чрескожная коронарная ангиопластика.
Пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПСТ), которым планируется первичная или отложенная чрескожная коронарная ангиопластика.
Прасугрел назначается для предупреждения тромбоза стента при острых коронарных синдромах (ОКС).
- Установленная повышенная чувствительность к прасугрелу или к любому компоненту входящему в состав препарата;
- состояния с повышенным риском кровотечения (патологические кровотечения, например, при пептической язве);
- преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) или инсульт в анамнезе;
- тяжелая печеночная недостаточность (класс С по шкале Чайлд-Пью);
- дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
- возраст до 18 лет;
- планируемое срочное АКШ, в связи с тем, что это связано с более высоким риском послеоперационного кровотечения. При проведении планового АКШ рекомендована предшествующая (за 7 дней до планируемой операции) отмена прасугрела.
Побочные эффекты, выявленные в ходе клинических исследований (при лечении острых коронарных синдромов)
Кровотечения, не связанные с аортокоронарным шунтированием (АКШ)
Количество случаев осложнений и кровотеченийа, не связанных с АКШ (% пациентов):
Побочная реакция | Прасугрелб | Клопидогрелб |
Большие кровотечения по классификации TIMIВ | 2,2 | 1,7 |
Угрожающие жизни, всег: | 1,3 | 0,8 |
В том числе: |
Фатальные | 0,3 | 0,1 |
Клинически выраженные ВЧКД | 0,3 | 0,3 |
Требующие инотропных препаратов | 0,3 | 0,1 |
Требующие хирургического вмешательства | 0,3 | 0,3 |
Требующие переливания крови (? 4 единицы) | 0,7 | 0,5 |
Малые кровотечения по Т1М1е | 2,4 | 1,9 |
аЗафиксированные случаи, определенные по критериям классификации TIMI.
бИспользовались различные варианты стандартной терапии, где это было применимо. На третьей фазе клинических исследований все пациенты также принимали ацетилсалициловую кислоту.
в Любое внутричерепное кровоизлияние или любое клинически выраженное кровотечение, связанное со снижением гемоглобина ? 5 г/дл.
г Угрожающие жизни - подгруппа больших кровотечений по TIMI, которая в том числе включает виды кровотечений, представленные ниже. Пациенты могут быть причислены более чем к одной группе.
д Внутричерепное кровотечение (ВЧК).
е Клинически выраженное кровотечение, связанное со снижением гемоглобина ? 3 г/дл, но < 5 г/дл.
Определено, что при приеме прасугрела в суточной поддерживающей дозе 10 мг или приеме клопидогрела в суточной поддерживающей дозе 75 мг пациентами с ОКС, которым проводилась чрескожная коронарная ангиопластика, пациенты с массой тела менее 60 кг имеют больший риск развития кровотечений, чем пациенты с массой тела более 60 кг.
Масса тела | Прасугрел | Клопидогрел |
< 60 кг | 1 0,1% (фатальных 0%) | 6,5% (фатальных 0,3%) |
? 60 кг | 4,2% (фатальных 0,3%) | 3,3% (фатальных 0,1%) |
При приеме прасугрела в суточной поддерживающей дозе 10 мг или приеме клопидогрела в суточной поддерживающей дозе 75 мг пациентами с ОКС, которым проводилась чрескожная коронарная ангиопластика, частота больших и малых кровотечений по TIMI, не связанных с АКШ в двух возрастных группах была следующая:
Возраст | Прасугрел | Клопидогрел |
? 75 лет | 9% (фатальных 1,0%) | 6,9% (фатальных 0,1%) |
< 75 лет | 3,8 % (фатальных 0,2%) | 2,9% (фатальных 0,1%) |
Другие клинические исследования
У пациентов с ИМБПСТ, принимавших нагрузочную дозу 30 мг в среднем за 4 часа перед коронарной ангиографией и 30 мг во время последующей чрескожной коронарной ангиопластики, отмечался более высокий риск малых кровотечений во время процедуры, не связанных с АКШ, и отсутствовали дополнительные преимущества по сравнению с пациентами, принимавшими нагрузочную дозу 60 мг во время чрескожной коронарной ангиопластики.
Частота больших и малых кровотечений по TIMI, не связанных с АКШ, у пациентов в течение 7 дней была следующая:
Побочная реакция | Прасугрел перед коронарной ангиографиейа (%) | Прасугрел во время чрескожной коронарной ангиопластикиа (%) |
Большие кровотечения по классификации TIMIб | 1,3 | 0,5 |
Угрожающие жизни, всев | 0,8 | 0,2 |
В том числе: |
Фатальные | 0,1 | 0,0 |
Клинические выраженные ВЧКГ | 0,0 | 0,0 |
Требующие инотропных препаратов | 0,3 | 0,2 |
Требующие хирургического вмешательства | 0,4 | 0,1 |
Требующие переливания крови | 0,3 | 0,1 |
(> 4 единицы) | | |
Малые кровотечения по ТIМIД | 1,7 | 0,6 |
а Использовались различные варианты стандартной терапии, где это было применимо. На третьей фазе клинических исследований все пациенты также принимали ацетилсалициловую кислоту.
б Любое внутричерепное кровоизлияние или любое клинически выраженное кровотечение, связанное со снижением гемоглобина ?5 г/дл.
в Угрожающие жизни - подгруппа больших кровотечений по TIMI, которая в том числе включает виды кровотечений, представленные ниже. Пациенты могут быть причислены более чем к одной группе.
г Внутричерепное кровотечение (ВЧК).
д Клинически выраженное кровотечение, связанное со снижением гемоглобина ? 3 г/дл, но < 5 г/дл.
Пациенты с ОКС, которым не проводилась чрескожная коронарная ангиопластика, принимали прасугрел или клопидогрел в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.
У пациентов старше 75 лет с массой тела менее 60 кг, принимавших прасугрел в поддерживающей дозе 5 мг в сутки в среднем в течение 15 месяцев (максимум 30 месяцев), частота больших и малых кровотечений по TIMI, не связанных с АКШ в двух весовых категориях была следующая:
Масса тела | Прасугрел | Клопидогрел |
< 60 кг | 1,4% (фатальных 0,1%)а | 2,2% (фатальных 0,3%)в |
> 60 кг | 2,2% (фатальных 0,2%)б | 1,6% (фатальных 0,2%)в |
а Поддерживающая доза 5 мг.
б Поддерживающая доза 10 мг; у пациентов старше 75 лет поддерживающая доза 5 мг.
в Поддерживающая доза 75 мг.
Частота больших и малых кровотечений по TIMI, не связанных с АКШ в двух возрастных группах была следующая:
Возраст | Прасугрел | Клопидогрел |
> 75 лет | 2,6% (фатальных 0,3%)а | 3,0% (фатальных 0,5%)в |
< 75 лет | 2,0% (фатальных 0,1%)б | 1,3% (фатальных 0,1 %)в |
а Поддерживающая доза 5 мг.
б Поддерживающая доза 10 мг; у пациентов с массой тела менее 60 кг поддерживающая доза 5 мг.
в Поддерживающая доза 75 мг.
Кровотечения, связанные с АКШ
Частота больших или малых кровотечений по классификации TIMI, связанных с АКШ составила 14,1% у пациентов принимавших прасугрел и 4,5% у пациентов, принимавших клопидогрел. Высокий риск кровотечения у участников, принимавших прасугрел, сохранялся до 7 дней с момента приема последней дозы исследуемого препарата.
Количество случаев осложнений и кровотеченийа, связанных с АКШ (%пациентов):
| Прасугрел | Клопидогрел |
Большие или малые кровотечения по классификации TIMI | 14,1 | 4,5 |
Большие кровотечения по классификации TIMI | 11,3 | 3,6 |
Фатальные | 0,9 | 0 |
Повторная операция | 3,8 | 0,5 |
Переливание > 5 единиц крови | 6,6 | 2,2 |
Кровоизлияние в мозг | 0 | 0 |
Малые кровотечения по классификации TIMI | 2,8 | 0,9 |
Зафиксированные случаи, определенные по критериям классификации TIMI Ниже кратко изложены побочные реакции геморрагического и негеморрагического характера и их частота, зарегистрированные во время клинических испытаний.
Побочные реакции геморрагического характера
Нарушения со стороны органа зрения
Нечасто (?0,1% и <1%): кровоизлияние в глаз.
Нарушения со стороны сосудов
Часто (?>1% и <10%): гематома.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
Часто (? 1% и <10%): носовое кровотечение.
Нечасто (?0,1% и <1%): кровохарканье.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Часто (?1% и <10%): желудочно-кишечное кровотечение.
Нечасто (>0,1% и <1%): ректальное кровотечение, кровотечение из десен, кровянистый стул (гематохезия), забрюшинное кровотечение.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
Часто (?1% и <10%): экхимоз.
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей
Часто (?1% и <10%): гематурия.
Общие расстройства и нарушения в месте введения
Часто (?1% и <10%): гематома в месте пункции сосуда, кровотечение в месте пункции.
Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций
Часто (?1% и <10%): ушиб.
Нечасто (>0,1% и <1%): подкожная гематома, кровотечение после проведения процедуры.
Побочные реакции негеморрагического характера
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы
Часто (?1% и <10%): анемия.
Редко (?0,01% и < 0,1%): тромбоцитопения (содержание тромбоцитов <50 х 109/л).
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
Часто (?1% и <10%): сыпь.
Определено, что при использовании стандартных режимов дозирования прасугрела пациенты, перенесшие ранее инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), имеют больший риск развития инсульта или ТИА, чем пациенты с отсутствием этих заболеваний в анамнезе:
Перенесшие ТИА или инсульт | Прасугрел | Клопидогрел |
Да | 6,5% (2,3% ВЧК *) | 1,2% (0% ВЧК *) |
Нет | 0,9% (0,2% ВЧК *) | 1,0% (0,3% ВЧК *) |
*Внутричерепное кровотечение (ВЧК).
Спонтанные побочные реакции
Реакции гиперчувствительности, включая ангионевротический отек, встречались с частотой >0,01% и < 0,1%. Тромбоцитопеническая пурпура встречалась с частотой < 0,01%.
Риск кровотечения:
Прасугрел следует с осторожностью назначать пациентам:
- в возрасте 75 лет или старше;
- с массой тела < 60 кг; с предрасположенностью к кровотечению (например, вследствие недавней травмы, недавней хирургическом операции, недавнего или повторного гастроинтестинального желудочно-кишечного кровотечения, язвы желудка, острой печеночной недостаточности или почечной недостаточности средней или тяжелой степени);
- одновременно принимающие препараты, которые могут увеличить риск кровотечения, включая непрямые антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и фибринолитики;
- если пациенту назначена плановая операция и антитромбоцитарный эффект нежелателен, необходимо прекратить прием прасугрела не менее, чем за 7 дней до операции.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) может возникнуть менее чем через 2 недели после начала приема препарата. ТТП - серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу и требующее срочного лечения, включая плазмаферез. ТТП характеризуется тромбоцитопенией, неврологическими нарушениями, нарушением функции почек и лихорадкой.
Хирургические вмешательства
Пациентам рекомендуется сообщать врачам, в том числе стоматологам, о применении прасугрела перед назначением плановых операций и до того, как будут назначены другие препараты.
Увеличение частоты кровотечений в 3 раза и их тяжести может наблюдаться у пациентов с АКШ в течение 7 дней после отмены прасугрела.
Риск кровотечения
Пациентов с пониженным артериальным давлением, тех, кому недавно была проведена коронарная ангиопластика, пациентов с АКШ или другими хирургическими процедурами необходимо обследовать на наличие кровотечений, даже при отсутствии явных признаков. Согласно данным клинических исследований у пациентов с ИМБПСТ, принимавших нагрузочную дозу прасугрела в среднем за 4 часа перед диагностической коронарной ангиографией увеличивался риск больших и малых кровотечений по сравнению с пациентами, принимавшими нагрузочную дозу прасугрела во время чрескожной коронарной ангиопластики. Факторы риска кровотечений см. в разделе "Противопоказания" и "С осторожностью ".
Гиперчувствительность, включая ангионевротический отек
Сообщалось о случаях гиперчувствительности, включая ангионевротический отек, у пациентов, принимавших прасугрел, в том числе у пациентов с реакцией гиперчувствительности к другим тиенопиридинам в анамнезе.
Принимается внутрь, независимо от приема пищи. Недопустимо раздавливать или ломать таблетку перед приемом.
Прием прасугрела начинают с одной нагрузочной дозы 60 мг. Далее принимают ежедневную поддерживающую дозу 10 мг. Пациенты с ИМБПСТ/НС, которым проводится коронарная ангиография в течение 48 часов после госпитализации, должны принимать нагрузочную дозу только во время чрескожной коронарной ангиопластики. Пациенты, принимающие прасугрел, также должны ежедневно принимать ацетилсалициловую кислоту (75-325 мг).
У пациентов с ОКС, которым была проведена чрескожная коронарная ангиопластика, преждевременное прекращение терапии любым антиагрегантом, включая Эффиент®, может привести к повышенному риску тромбоза, инфаркта миокарда или смерти в зависимости от основного заболевания. Рекомендуется лечение продолжительностью до 12 месяцев, если не возникнут показания для отмены препарата Эффиент®.
Дети
Безопасность и эффективность прасугрела у детей не изучалась.
Пациенты с массой тела < 60 кг
Прием прасугрела начинают с однократной нагрузочной дозы 60 мг. Далее принимают ежедневную поддерживающую дозу 5 мг.
Пациенты в возрасте 75 лет или старше
Прием прасугрела начинают с однократной нагрузочной дозы 60 мг. Далее в качестве альтернативы ежедневной поддерживающей дозе 10 мг может рассматриваться ежедневная поддерживающая доза 5 мг.
Пациенты с почечной недостаточностью
Для пациентов с почечной недостаточностью, включая пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), коррекция дозы не требуется. Пациенты с печеночной недостаточностью: Для пациентов с умеренной печеночной недостаточностью коррекция дозы не требуется (класс А и В по шкале Чайлд-Пью).
Дети и подростки
Применение прасугрела не рекомендуется детям и подросткам, так как данные о эффективности и безопасности применения у этой группы пациентов недостаточны.
В случае передозировки прасугрела возможно удлинение времени кровотечения и связанные с этим осложнениям информации об обратимости фармакологического эффекта прасугрела нет, однако, если требуется срочное снижение времени кровотечения, может быть проведено переливание тромбоцитарной массы и/или других препаратов крови.
Клинических исследований на беременных или кормящих женщинах не проводилось.
Прасугрел может назначаться во время беременности, только если потенциальная польза для матери оправдывает потенциальный риск для плода.
Неизвестно, выделяется ли прасугрел с грудным молоком. Поскольку многие препараты выделяются с грудным молоком и из-за возможных серьезных побочных реакций у грудных детей, должно быть принято решение, прекратить ли кормление или прекратить прием препарата, принимая во внимание соотношение польза/риск при назначении препарата кормящей женщине.
Варфарин
В связи с возможностью увеличения риска кровотечения, одновременное применение варфарина и прасугрела должно проводиться с особой осторожностью.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Одновременный прием прасугрела с НПВП не исследовался. В связи с возможностью увеличения риска кровотечения, применение НПВП и прасугрела должно проводиться с особой осторожностью.
Лекарственные средства, метаболизирующиеся изоферментом CYP2B6
Прасугрел - слабый ингибитор изофермента CYP2B6. У здоровых субъектов прасугрел на 23% снижал эффект гидроксибупропиона - метаболита бупропиона, образованного изоферментом CYP2B6. Такой эффект может быть клинически выраженным только когда прасугрел применяется совместно с препаратами, имеющими узкое терапевтическое окно и метаболизирующимися исключительно изоферментом CYP2B6 (например, с циклофосфамидом или эфавирензем).
Другие виды сочетанного применения препаратов
Прасугрел можно одновременно применять с препаратами, метаболизируемыми изоферментами цитохрома Р450, включая статины, или с препаратами, являющимися, индукторами или ингибиторами изоферментов цитохрома Р450.
Прасугрел также можно одновременно применять с ацетилсалициловой кислотой, гепарином, дигоксином и препаратами, повышающими pH желудочного сока, включая ингибиторы протонной помпы и блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов.
Не установлено влияние приема прасугрела на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами.
