Показания к применениюАртериальная гипертензия (пациентам, которым показана комбинированная терапия).
- Повышенная чувствительность к амлодипину, другим производным дигидропиридина, валсартану, а также другим вспомогательным компонентам препарата.
- Наследственный ангионевротический отек, ангионевротический отек на фоне предшествующей терапии антагонистами рецепторов ангиотензина II.
- Нарушение функции печени тяжелой степени (класс С по классификации Чайлд-Пью), билиарный цирроз, холестаз.
- Нарушение функции почек тяжелой степени (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2), гемодиализ.
- Беременность, планирование беременности и период грудного вскармливания.
- Тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.), коллапс, кардиогенный шок.
- Обструкция выносящего тракта левого желудочка.
- Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.
- Одновременное применение с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек средней и тяжелой степени (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2).
Безопасность применения препарата Эксфорж® оценена более чем у 2600 пациентов. Ниже в соответствии с системно-органным классом указаны нежелательные лекарственные реакции (НЛР) по данным клинических исследований и лабораторные данные, которые встречались чаще при применении амлодипина и валсартана в сравнении с плацебо, а также отдельные сообщения, полученные в пострегистрационном периоде.
При оценке частоты встречаемости нежелательных лекарственных реакций и нежелательных эффектов использованы следующие градации: "очень часто" (?1/10), "часто" (>1/100 <1/10), "нечасто" (>1/1000 <1/100), "редко" (>1/10000 <1/1000), "очень редко" (<1/10000), включая отдельные сообщения. Для всех нежелательных явлений, выявленных в клинической практике и при анализе лабораторных показателей (частоту развития которых установить невозможно), использовалась градация "частота неизвестна". Самыми частыми и наиболее значимыми были следующие нежелательные реакции: назофарингит, грипп, гиперчувствительность, головная боль, обморок, ортостатическая гипотензия, отеки, пастозность, отек лица, периферические отеки, повышенная утомляемость, "приливы" крови к лицу, астения и "приливы" жара.
Системно-органный класс | Нежелательная реакция | Эксфорж® | Амплодипин | Валсартан |
Инфекциии инвазии | назофарингит, грипп | часто | - | - |
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы | уменьшение концентрации гемоглобина и уменьшение гематокрита, нейтропения | - | - | частота неизвестна |
лейкопения | - | очень редко | - |
тромбоцитопения, иногда с пурпурой | - | очень редко | частота неизвестна |
Нарушения со стороны иммунной системы | гиперчувствительность | редко | очень редко | |
гиперчувствительность, включая сывороточную болезнь | - | - | частота неизвестна |
Нарушения метаболизма и питания | анорексия, гиперкальциемия, гиперлипидемия, гиперурикемия, гипонатриемия | нечасто | - | - |
гипергликемия | - | очень редко | - |
гипокалиемия | часто | - | - |
Психические нарушения | депрессия, бессонница, лабильность настроения | - | нечасто | - |
тревожность | редко | - | - |
спутанность сознания | - | редко | - |
Нарушения со стороны нервной системы | нарушение координации | нечасто | - | - |
головокружение | нечасто | часто | - |
постуральное головокружение | нечасто | - | - |
дисгевзия | - | нечасто | - |
экстрапирамидный синдром | - | частота неизвестна | - |
головная боль | часто | часто | - |
гипертонус | - | очень редко | - |
парестезия | нечасто | нечасто | - |
периферическая нейропатия, нейропатия | - | очень редко | - |
сонливость | нечасто | часто | - |
обморок, тремор, гипестезия | - | нечасто | - |
Нарушения со стороны органа зрения | нарушение зрения | редко | нечасто | - |
диплопия | - | нечасто | - |
ухудшение зрения | нечасто | нечасто | - |
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта | шум в ушах | редко | нечасто | - |
вертиго | нечасто | - | нечасто |
Нарушения со стороны сердца | ощущение сердцебиения | нечасто | часто | - |
синкопальное состояние | редко | - | - |
тахикардия | нечасто | - | - |
аритмии, включая брадикардию, фибрилляцию предсердий, желудочковую тахикардию, инфаркт миокарда | - | очень редко | - |
Нарушения со стороны сосудов | "приливы" крови к лицу | - | часто | - |
артериальная гипотензия | редко | нечасто | - |
ортостатическая гипотензия | нечасто | - | - |
гипертензия | - | очень редко | - |
васкулит | - | очень редко | частота неизвестна |
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения | кашель | нечасто | очень редко | нечасто |
одышка, ринит | - | нечасто | - |
боль в глотке и гортани | нечасто | - | - |
Желудочно-кишечные нарушения | абдоминальный дискомфорт, боль в верхней части живота | нечасто | часто | нечасто |
нарушение работы кишечника, диспепсия, рвота | - | нечасто | - |
запор | нечасто | - | - |
диарея, сухость слизистой оболочки полости рта | нечасто | нечасто | - |
гастрит, панкреатит, гиперплазия десен | - | очень редко | - |
тошнота | нечасто | часто | - |
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей | отклонение лабораторных показателей функции печени от нормы, в том числе повышение концентрации билирубина в плазме крови | - | очень редко* | частота неизвестна |
гепатит, внутрипеченочный холестаз, желтуха | - | очень редко | - |
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей | алопеция, фотосенсибилизация, пурпура, изменение цвета кожи | - | нечасто | - |
ангионевротический отек | - | очень редко | частота неизвестна |
буллезный дерматит | - | - | частота неизвестна |
эритема | нечасто | - | - |
многоформная эритема, крапивница, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, отек Квинке | - | очень редко | - |
экзантема | редко | нечасто | - |
гипергидроз | редко | нечасто | - |
кожный зуд | редко | нечасто | частота неизвестна |
кожная сыпь | нечасто | нечасто | частота неизвестна |
токсический эпидермальный некролиз | - | частота неизвестна | - |
Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани | артралгия, боль в спине | нечасто | нечасто | - |
отек суставов | нечасто | - | - |
мышечный спазм | редко | нечасто | - |
миалгия | - | нечасто | частота неизвестна |
отек лодыжек | - | часто | - |
ощущение тяжести | редко | - | - |
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей | повышение концентрации креатинина в плазме крови, нарушения функции почек, включая острую почечную недостаточность | - | - | частота неизвестна |
нарушения мочеиспускания, никтурия | - | нечасто | - |
поллакиурия | редко | нечасто | - |
полиурия | редко | - | - |
Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез | импотенция | - | нечасто | - |
эректильная дисфункция | редко | - | - |
гинекомастия | - | нечасто | - |
Общие нарушения и реакции в месте введения | астения | часто | нечасто | - |
дискомфорт, недомогание | - | нечасто | - |
повышенная утомляемость | часто | часто | нечасто |
отек лица, периферические отеки, "приливы" крови к лицу, "приливы" жара, пастозность | часто | - | - |
некардиогенная боль в грудной клетке, боль | - | нечасто | - |
отек | часто | часто | - |
Лабораторные и инструментальные данные | повышение содержания калия в плазме крови | - | - | частота неизвестна |
увеличение или снижение массы тела | - | нечасто | - |
* преимущественно связано с холестазом.
У пациентов, которые получали комбинацию амлодипина с валсартаном, уменьшалась частота развития периферических отеков, являющихся признанным побочным эффектом применения амлодипина, в сравнении с теми, кто получал монотерапию амлодипином. В сравнительных и плацебо-контролируемых клинических исследованиях частота возникновения периферических отеков в зависимости от доз была следующей:
Частота возникновения периферических отеков у пациентов (%) | Валсартан (мг) |
0 | 40 | 80 | 160 | 320 |
Амлодипин (мг) | 0 | 3,0 | 5,5 | 2,4 | 1,6 | 0,9 |
2,5 | 8,0 | 2,3 | 5,4 | 2,4 | 3,9 |
5 | 3,1 | 4,8 | 2,3 | 2,1 | 2,4 |
10 | 10,3 | - | - | 9,0 | 9,5 |
Средняя частота развития периферических отеков, которая была примерно равной для всех дозировок, при комбинации амлодипина с валсартаном составила 5,1%.
Нежелательные реакции, о которых сообщалось ранее при применении каждого из компонентов, могут развиваться при применении препарата Эксфорж®, даже если они не наблюдались в клинических исследованиях.
Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметши любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.
- Гиперкалиемия, дефицит в организме натрия и/или уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК).
- Одновременное применение с калийсодержащими пищевыми добавками, калийсберегающими диуретиками, заменителями соли, а также другими препаратами, которые могут увеличивать содержание калия.
- Односторонний или двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки.
- Митральный или аортальный стеноз и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.
- Хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по классификации NYHA.
- Острый коронарный синдром, состояние после недавно перенесенного острого инфаркта миокарда.
- Нарушение функции печени легкой и средней степени по классификации Чайлд-Пью, обструктивные заболевания желчевыводящих путей.
- Одновременное применение с ингибиторами или индукторами изофермента CYP3A4.
Дефицит натрия и/или уменьшение ОЦК
В плацебо-контролируемых исследованиях при применении препарата у пациентов с неосложненной АГ в 0,4% случаев наблюдалась выраженная артериальная гипотензия. У пациентов с активированной РААС (например, при дефиците ОЦК и/или натрия у пациентов, получающих высокие дозы диуретиков), при приеме АРА II, возможно развитие симптоматической артериальной гипотензии. Перед началом лечения препаратом Эксфорж® следует провести коррекцию содержания натрия и/или ОЦК или начинать терапию под тщательным медицинским наблюдением.
В случае возникновения выраженного снижения АД пациента следует уложить с приподнятым ножным концом, при необходимости провести в/в инфузию 0,9% раствора натрия хлорида. После стабилизации АД лечение препаратом Эксфорж® может быть продолжено.
Гиперкалиемия
При одновременном применении препарата с биологически активными добавками, содержащими калий, калийсберегающими диуретиками, калийсодержащими заменителями соли или с другими препаратами, которые могут вызывать повышение содержания калия в крови (например, с гепарином), следует соблюдать осторожность и проводить регулярный контроль содержания калия в крови.
Стеноз почечной артерии
У пациентов с односторонним или двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки прием препарата Эксфорж® может сопровождаться повышением концентраций мочевины и креатинина в сыворотке крови, в связи с чем препарат следует с осторожностью применять у данной категории пациентов.
Нарушения функции почек
Не требуется коррекции дозы препарата у пациентов с нарушением функции почек легкой и средней степени.
Одновременное применение АРА II, в том числе валсартана, или ингибиторов АПФ с алискиреном и препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или нарушениями функции почек средней и тяжелой степени (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2).
Нет данных по применению препарата у пациентов с трансплантированной почкой.
Нарушения функции печени
Валсартан выводится главным образом в неизмененном виде через кишечник с желчью, в то время как амлодипин интенсивно метаболизируется в печени. Следует соблюдать осторожность при применении препарата Эксфорж® у пациентов с заболеваниями печени (особенно при обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей), сопровождающихся нарушениями функции печени.
Ангионевротический отек
При применении валсартана отмечено развитие ангионевротического отека, в том числе отека гортани и голосовых связок, приводящее к обструкции дыхательных путей, и/или отека лица, губ, глотки и/или языка; у некоторых из таких пациентов отмечено развитие ангионевротического отека в анамнезе при применении других лекарственных препаратов, в том числе ингибиторов АПФ. В случае развития ангионевротического отека терапию препаратом следует незамедлительно прекратить без повторного возобновления.
Сердечная недостаточность, состояние после перенесенного инфаркта миокарда
В целом, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса по классификации NYHA следует с осторожностью применять блокаторы "медленных" кальциевых каналов.
Применение ингибиторов АПФ или АРА II в случаях, когда состояние функции почек зависит от активности РААС (например, у пациентов с сердечной недостаточностью) ассоциировалось с развитием олигурии и/или прогрессирующей азотемии, в редких случаях приводило к острой почечной недостаточности и/или летальному исходу. При оценке состояния пациента с острой сердечно-сосудистой недостаточностью во всех случаях следует определять состояние функции почек.
Острый инфаркт миокарда
В начале терапии амлодипином (или при увеличении его дозы) возможно усугубление стенокардии и развитие острого инфаркта миокарда, в особенности у пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца.
Препарат следует принимать внутрь, запивая небольшим количеством воды, 1 раз в сутки независимо от времени приема пищи.
Рекомендуемая суточная доза - 1 таблетка, содержащая амлодипин+валсартан в дозе 5 мг+80 мг, или 5 мг+160 мг, или 10 мг+160 мг (максимальная суточная доза по амлодипину).
Пациент, получающий валсартан и амлодипин в разных таблетках/капсулах, может быть переведен на прием препарата Эксфорж® в таблетках, содержащих ту же дозировку действующих веществ.
У пациентов, которым может потребоваться многокомпонентная медикаментозная терапия для достижения целевых значений АД, лечение может быть начато с препарата Эксфорж®. Следует тщательно оценить отношение польза/риск при выборе препарата Эксфорж® в качестве начальной терапии АГ.
Начинать прием препарата рекомендовано с дозы 5 мг+80 мг 1 раз в сутки. Увеличивать дозу можно через 1-2 недели после начала терапии. Максимальная доза амлодипина и валсартана составляет 10 мг+320 мг в сутки. Таблетки неделимые и не могут быть разделены на равные дозы.
Пациенты с нарушением функции почек
Для пациентов с нарушениями функции почек легкой и средней степени тяжести (СКФ ?30 мл/мин/1,73 м2) коррекции начальной дозы не требуется.
Пациенты с нарушением функции печени
Вследствие наличия в составе валсартана и амлодипина препарат Эксфорж® следует с осторожностью применять у пациентов с нарушениями функции печени и обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей. У пациентов данной категории следует рассмотреть возможность применения начальной дозы препарата, содержащей наименьшую дозу амлодипина, т.е. одна таблетка, содержащая амлодипин+валсартан в дозе 5 мг+80 мг или 5 мг+160 мг.
Применение у пациентов старше 65 лет
Поскольку оба компонента препарата одинаково хорошо переносятся при применении в соответствующих дозах у пожилых пациентов (в возрасте 65 лет и старше) или у пациентов младше данной возрастной категории, не требуется коррекции начальной дозы препарата у данных пациентов. Следует рассмотреть возможность применения начальной дозы препарата, содержащей наименьшую дозу амлодипина, т.е. одна таблетка, содержащая амлодипин+валсартан в дозе 5 мг+80 мг или 5 мг+160 мг.
Применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет
Поскольку данных о безопасности и эффективности препарата Эксфорж® у детей и подростков (младше 18 лет) недостаточно, препарат не рекомендуется применять у пациентов данной категории.
Данные о случаях передозировки препаратом в настоящее время отсутствуют.
При передозировке валсартаном основным симптомом, предположительно, является выраженная артериальная гипотензия, сопровождающаяся головокружением. Передозировка амлодипином может привести к чрезмерной периферической вазодилатации и возможной рефлекторной тахикардии. Сообщалось также о возникновении выраженной и длительной системной артериальной гипотензии вплоть до развития шока с летальным исходом.
При развитии клинически выраженной артериальной гипотензии при передозировке амлодипином необходимы активные меры по поддержанию функции сердечно-сосудистой системы, включая частый контроль функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, положение с приподнятым ножным концом и тщательный контроль ОЦК и диуреза.
Лечение
В случае, если препарат был принят недавно, вызвать рвоту или провести промывание желудка. Применение активированного угля у здоровых добровольцев непосредственно после или в течение 2 часов после приема амлодипина значительно уменьшало его абсорбцию.
При отсутствии противопоказаний с целью восстановления сосудистого тонуса и АД возможно применение (с осторожностью) вазоконстриктора. Внутривенное введение глюконата кальция может быть эффективным для купирования эффектов блокады кальциевых каналов.
Выведение валсартана и амлодипина при гемодиализе маловероятно.
Беременность
Как и для любого другого препарата, оказывающего прямое действие на РААС, применение препарата Эксфорж® противопоказано при беременности. Безопасность применения амлодипина у беременных женщин не установлена. В доклинических исследованиях продемонстрирована репродуктивная токсичность при применении высоких доз амлодипина у животных. Учитывая механизм действия АРА II, нельзя исключить риск для плода при применении препарата Эксфорж® в I триместре беременности. При планировании беременности рекомендуется перевести пациентку на альтернативную гипотензивную терапию с учетом профиля безопасности, за исключением случаев, когда лечение АРА II считается необходимым. В случае, если беременность диагностирована в период лечения препаратом Эксфорж®, препарат следует отменить как можно раньше и, при необходимости, начать альтернативное лечение.
Известно, что применение АРА II во II и III триместре беременности вызывает развитие фетотоксических эффектов (нарушение функции почек, маловодие, замедление окостенения костей черепа плода) и неонатальные токсические эффекты (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).
При приеме блокаторов рецепторов ангиотензина II во II триместре беременности рекомендуется проведение ультразвукового обследования функции почек и состояния костей черепа плода. Новорожденных, матери которых получали терапию АРА II, следует тщательно наблюдать относительно развития артериальной гипотензии.
Грудное вскармливание
Неизвестно, выделяется ли валсартан с грудным молоком. Отмечено выделение амлодипина с грудным молоком. Подсчитано, что младенец получает в пределах 3-7%, максимально 15% от материнской дозы. Влияние амлодипина на младенцев не изучено. Применение препарата во время грудного вскармливания противопоказано.
Фертильность
Клинические исследования влияния препарата Эксфорж® на фертильность отсутствуют.
Данных о влиянии валсартана на фертильность у человека нет. Клинических данных, касающихся потенциального влияния амлодипина на фертильность, недостаточно. У некоторых пациентов, находящихся на лечении блокаторами кальциевых каналов, наблюдались обратимые биохимические изменения в головке сперматозоидов.
Амлодипин
Симвастатин. Одновременное длительное применение симвастатина в дозе 80 мг/сут и амлодипина в дозе 10 мг/сут ведет к увеличению экспозиции симвастатина на 77%. Рекомендуется уменьшить дозу симвастатина у пациентов, принимающих амлодипин, до 20 мг/сут.
Ингибиторы изофермента CYP3A4. При применении амлодипина в дозе 5 мг/сут одновременно с дилтиаземом в дозе 180 мг/сут у пожилых пациентов отмечается замедление метаболизма амлодипина в 1,6 раз. При применении амлодипина одновременно с мощными ингибиторами CYP3A4 (например, кетоконазол, итраконазол и ритонавир) возможно выраженное увеличение системной экспозиции амлодипина. Необходимо с осторожностью применять амлодипин с ингибиторами изофермента CYP3A4.
Грейпфрутовый сок. В связи с ингибированием изофермента CYP3A4 при одновременном приеме с грейпфрутовым соком экспозиция амлодипина может увеличиваться. В клиническом исследовании у 20 здоровых добровольцев, однако, не было выявлено значительных изменений фармакокинетики при однократном приеме амлодипина в дозе 10 мг с 240 мл грейпфрутового сока.
Индукторы изофермента CYP3A4 (противосудорожные средства (например, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, фосфенитоин, примидон), рифампицин, растительные препараты, содержащие Зверобой продырявленный). Нет данных о влиянии индукторов изофермента CYP3A4 на амлодипин. Одновременное применение амлодипина с индукторами изофермента CYP3A4 может приводить к уменьшению концентрации амлодипина в плазме крови. Следует соблюдать осторожность при применении амлодипина с препаратами индукторами изофермента CYP3A4.
При монотерапии амлодипином не отмечено клинически значимого взаимодействия с тиазидными диуретиками, ?-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, нитратами длительного действия, нитроглицерином для подъязычного применения, дигоксином, варфарином, аторвастатином, силденафилом, магния гидроксидом с гелем алюминия гидроксида и симетиконом, циметидином, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), антибиотиками и гипогликемическими лекарственными средствами для приема внутрь.
Этанол. Одновременный однократный и многократный прием амлодипина в дозе 10 мг с этанолом не влияет на фармакокинетику последнего.
Валсартан
Двойная блокада РААС при применении антагонистов рецепторов ангиотензина II, ингибиторов АПФ или алискирена
Одновременное применение АРА II, в том числе валсартана, с другими препаратами, влияющими на РААС, приводит к увеличению частоты возникновения случаев артериальной гипотензии, гиперкалиемии, нарушения функции почек. Двойная блокада РААС посредством одновременного применения ингибитора АПФ, АРА II или алискирена не рекомендована в общей популяции. Однако, в том случае, если комбинированная терапия указанными препаратами является абсолютно необходимой, такое применение должно осуществляться под тщательным наблюдением врача, с частым контролем показателей АД, функции почек, а также содержания электролитов плазмы крови. Не следует проводить одновременную терапию ингибиторами АПФ и АРА II у пациентов с диабетической нефропатией.
Одновременное применение препаратов, содержащих АРА II, включая препарат Эксфорж®, с другими средствами, влияющими на РААС, в том числе с алискиреном, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или нарушением функции почек средней или тяжелой степени (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) и не рекомендовано у других пациентов.
Препараты и вещества, влияющие на содержание калия в сыворотке крови. При одновременном применении с биологически активными добавками, содержащими калий, калийсберегающими диуретиками, эплереноном, калийсодержащими заменителями соли или с другими препаратами, которые могут вызывать увеличение содержания калия в крови (например, с гепарином и др.), следует соблюдать осторожность и проводить регулярный контроль содержания калия в крови.
НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Применение антагонистов рецепторов ангиотензина II одновременно с НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2, может привести к ослаблению антигипертензивного действия. У пожилых пациентов, пациентов со сниженным ОЦК (в том числе получающих терапию диуретическими средствами) или с нарушением функции почек одновременное применение АРА II и НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2, может увеличить риск развития нарушений функции почек. В начале терапии или при коррекции режима дозирования у пациентов, принимающих АРА II и НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2, рекомендуется проводить контроль функции почек.
Препараты лития. При одновременном применении препаратов лития с ингибиторами АПФ и АРА II отмечалось обратимое увеличение содержания лития в сыворотке крови и усиление токсических проявлений, в связи с чем при одновременном применении указанных препаратов рекомендовано проводить контроль содержания лития в сыворотке крови. При одновременном применении диуретиков с препаратами лития риск развития его токсического эффекта может дополнительно увеличиваться при добавлении препарата Эксфорж® к терапии.
Белки-переносчики. По данным invitro исследования ткани печени человека валсартан является субстратом белка-переносчика ОАТР1В1 и MRP2. Одновременное применение валсартана с ингибиторами белка-переносчика ОАТР1В1 (рифампицин, циклоспорин) и с ингибитором белка-переносчика MRP2 (ритонавир) может приводить к увеличению системной биодоступности валсартана.
Установлено, что при монотерапии валсартаном отсутствует клинически значимое взаимодействие со следующими лекарственными средствами: циметидин, варфарин, фуросемид, дигоксин, атенолол, индометацин, гидрохлоротиазид, амлодипин, глибенкламид.
Отсутствуют данные о влиянии препарата на способность управлять транспортными средствами и осуществлять работу с механизмами. В связи с возможным возникновением головокружения или повышенной утомляемости следует соблюдать осторожность при осуществлении указанных видов деятельности.
